Ipercalciuria
L’ipercalciuria è il più comune fattore metabolico che predispone alla formazione di calcoli, e si trova nel 30-50% dei bambini con urolitiasi.22 Definita come >4 mg/kg al giorno di calcio urinario o come un rapporto calcio/creatinina urinaria >0,21 (più alto nell’infanzia), l’ipercalciuria si verifica nel 3-4% dei bambini sani,19 e può predisporre a ematuria, disuria, urgenza urinaria e forse a infezioni del tratto urinario3 oltre che a urolitiasi. Le cause dell’ipercalciuria sono indicate nel riquadro 44-3. La maggior parte dell’ipercalciuria è idiopatica e viene identificata come un reperto isolato. Può verificarsi sporadicamente o essere ereditata. Le forme ereditarie sono state ben descritte e possono rappresentare fino al 40% dei pazienti con ipercalciuria idiopatica, con la maggior parte dei dati che suggeriscono un modello autosomico dominante.8 Il gene o i geni responsabili devono ancora essere identificati. Tra i bambini con ipercalciuria idiopatica, sono stati descritti due sottotipi, uno legato a un maggiore assorbimento gastrointestinale del calcio (ipercalciuria assorbente) e l’altro legato a un ridotto riassorbimento tubulare renale del calcio dal filtrato glomerulare (ipercalciuria renale).14, 27 Il primo sottotipo è caratterizzato da un normale rapporto calcio/creatinina nelle urine a digiuno con ipercalciuria dopo un’assunzione orale di calcio. L’ipercalciuria renale è presente sia a digiuno che nello stato postprandiale. I test di carico orale di calcio sono stati raccomandati per distinguere tra i tipi, ma questi test spesso non permettono una chiara separazione. Ciò è in parte dovuto al ruolo confondente del sodio nell’escrezione urinaria del calcio e al riconoscimento che alcuni bambini identificati come ipercalciuria idiopatica hanno un’ipercalciuria sodio-dipendente legata a un’elevata assunzione di sodio nella dieta. Altri meccanismi fisiologici sono stati postulati come responsabili dell’ipercalciuria idiopatica, tra cui una perdita tubulare renale di fosfato, un aumento della sintesi di 1,25-diidrossivitamina D, un aumento della produzione renale di prostaglandina E2 e un maggiore riassorbimento osseo.27
Tra i bambini con ipercalciuria idiopatica che non hanno urolitiasi, la probabilità di sviluppare calcoli era del 13% in uno studio di follow-up di 3 anni su 30 pazienti e del 4% in uno studio di follow-up da 4 a 11 anni su 33 bambini.1, 27, Il rischio di urolitiasi sembra aumentare con l’età. Oltre ai sintomi del tratto urinario, l’ipercalciuria idiopatica può essere associata a una ridotta massa ossea. Per i bambini con ipercalciuria che sviluppano urolitiasi o altri sintomi, il trattamento con tiazidi ed evitare l’eccesso di sale nella dieta è solitamente efficace nel ridurre l’escrezione renale di calcio.
Seconde forme di ipercalciuria (vedi Box 44-3) sono anche comuni,22 e si verificano più spesso in risposta all’eccesso di sale nella dieta, all’uso cronico di corticosteroidi e alla somministrazione di diuretici dell’ansa come la furosemide. L’immobilizzazione prolungata nei bambini o negli adolescenti o l’assunzione eccessiva di calcio o di vitamina D, nonché elevate concentrazioni di ormone paratiroideo circolante, predispongono all’ipercalciuria. Qualsiasi causa di ipercalcemia può provocare un’ipercalciuria secondaria. L’acidosi metabolica provoca la mobilizzazione del calcio dall’osso, seguita dall’escrezione nelle urine. Nell’acidosi tubulare renale distale (RTA), la carenza di secrezione acida porta all’acidosi metabolica, che a sua volta si traduce in ipercalciuria. Una volta che l’acidosi metabolica è completamente corretta con la somministrazione esogena di basi, l’ipercalciuria si risolve.
Le forme rare ed ereditate di ipercalciuria includono disordini X-linked legati a mutazioni del canale del cloruro CLCN5.24 Le mutazioni di questo canale sono state dimostrate in quattro condizioni, precedentemente descritte come entità cliniche separate: Nefrolitiasi legata all’X con insufficienza renale, malattia di Dent, rachitismo ipofosfatemico recessivo legato all’X e proteinuria a basso peso molecolare con ipercalciuria e nefrocalcinosi. Tutti sono ora inclusi sotto il termine malattia di Dent. Queste condizioni hanno in comune l’ipercalciuria, la nefrolitiasi, la nefrocalcinosi, la disfunzione del tubulo renale caratterizzata da una proteinuria a basso peso molecolare e da un alterato assorbimento del fosforo, e la progressiva insufficienza renale.24 I maschi affetti dimostrano proteinuria di origine tubulare renale con particolare elevazione della proteina legante il retinolo, e spesso sviluppano nefrocalcinosi e/o calcoli del tratto urinario durante l’infanzia. I tiazidici sono efficaci nel ridurre l’ipercalciuria nella malattia di Dent. Anche le femmine portatrici sviluppano occasionalmente risultati clinici. Altri rari disordini ereditari sono associati all’ipercalciuria, comprese le mutazioni del recettore del calcio che portano all’ipocalcemia e all’ipercalciuria, e l’ipomagnesemia-ipercalciuria familiare.25