Rapporto di caso
Una donna di 64 anni con una storia di gozzo multinodulare, osteoporosi e ulcera duodenale ha riferito astenia e dispnea per diversi mesi. Le indagini di laboratorio iniziali hanno rivelato un valore di Hb di 9 g/dl. Il paziente è stato indirizzato al reparto di ematologia, dove è stata rilevata un’anemia normocitica con bassa produzione di sangue, nonché livelli di proteine totali di 8,2 g/dl e livelli di albumina di 4,2 g/dl. Un picco IgG Kappa è stato visto dall’immunofissazione del siero. L’aspirato midollare ha rivelato una plasmacitosi diffusa e un immunofenotipo con una componente principalmente monoclonale, con caratteristiche aberranti simili alle cellule del mieloma. Secondo la percentuale di plasmociti, la condizione è stata classificata come gammopatia monoclonale di significato indeterminato. Il valore della creatinina era di 1,6 mg/dl e la clearance della creatinina era di 23 mL/min, e il paziente è stato indirizzato a Nefrologia. Gli anticorpi antinucleari, antimitocondriali e anticitoplasmatici erano negativi. È stata riscontrata una proteinuria di 352 mg/24 h senza picchi monoclonali all’immunofissazione delle urine. All’ecografia renale i reni misuravano 9,5 e 10,5 cm e la zona corticomedullare era risparmiata. Il trattamento fu iniziato con ferro orale ed eritropoietina.
Nei mesi seguenti si sviluppò l’ipertensione con un progressivo peggioramento della funzione renale, i livelli di creatinina raggiunsero i 4,7 mg/dl. Una biopsia del tessuto cellulare sottocutaneo era negativa alla colorazione rosso Congo. L’ecocardiografia ha mostrato una disfunzione diastolica senza ipertrofia ventricolare sinistra. La proteinuria ha raggiunto 800 mg/24 h e l’immunofissazione ha rivelato tracce di IgG monoclonali di tipo kappa e albumina.
È stata eseguita una biopsia renale percutanea e il campione è stato analizzato mediante microscopia ottica convenzionale, immunoistochimica e immunofluorescenza diretta su fette di 3 μm ottenute con il microtomo criostatico. La microscopia ottica ha mostrato una struttura globalmente distorta a causa del grave coinvolgimento glomerulare e della nefropatia cronica tubulo-interstiziale, un moderato infiltrato infiammatorio con predominanza linfoide e gruppi tubulari atrofici con glomeruli sclerosati. È stato possibile identificare un totale di dieci glomeruli, tre dei quali erano sclerosati, mentre il resto mostrava fenditure lobulari, un marcato ingrandimento mesangiale diffuso, con una tendenza nodulare (figg. 1 e 2), una componente cellulare, materiale PAS+ e aspetto reticolare. Il materiale PAS+ potrebbe anche essere osservato all’interno della capsula di Bowman, così come nella membrana tubulare di basement, in una zona evidente, che con la colorazione tricromica di Masson sembra essere fucsinofila. Non c’era materiale che si macchiava con la tecnica del rosso Congo. Nel midollo si poteva vedere una vasta deposizione interstiziale di materiale PAS positivo.
Sono stati applicati i seguenti antisieri per la tecnica di immunofluorescenza diretta (FITC): anti-IgG, anti-IgA, anti-IgM, anti-C3, anti-C1q, anti-kappa chains e anti-lambda chains. Due glomeruli potevano essere visti in ogni fetta. Da notare la fissazione del siero delle catene anti-kappa nella membrana di basement glomerulare e tubulare e nella capsula di Bowman, compreso il materiale interstiziale visto nel midollo (fig. 3). L’immunoistochimica per le catene kappa e lambda ha dato risultati simili a quelli visti con l’immunofluorescenza (fig. 4).
La diagnosi patologica era nefropatia indotta dal deposito di catene kappa e nefropatia interstiziale tubulare cronica.
EVOLUZIONE
Dopo la biopsia, la funzione renale ha continuato a peggiorare finché il paziente ha richiesto una terapia di sostituzione renale. Il paziente è attualmente in emodialisi cronica. Il trattamento con melphalan e prednisone è stato iniziato e il picco di IgG monoclonali ha potuto essere ridotto. Ha sempre avuto bisogno di una frequente terapia trasfusionale.
DISCUSSIONE
I disordini disproteinemici sono caratterizzati dalla sintesi di immunoglobuline da parte di cloni di linfociti B. Sono associati a diverse forme di malattia renale, come la nefropatia dovuta alla deposizione o alla precipitazione di Ig. Nei pazienti con malattia da deposizione di catene leggere, i frammenti di Ig tipicamente Kappa si accumulano in modo granulare disorganizzato, diverso dalla deposizione cristallina osservata nel “rene mieloma”, dalla deposizione fibrillare dell’amiloidosi e dalla deposizione microtubulare della glomerulopatia immunotactoide. Le diverse caratteristiche strutturali sono responsabili dei diversi quadri clinici. Per esempio, il rene del mieloma progredisce rapidamente verso l’insufficienza renale, anche con flare acute, mentre le condizioni con deposizioni prevalentemente mesangiali portano a quadri clinici come la sindrome nefrosica.1
I fattori che determinano la formazione del deposito granulare o fibrillare del tessuto non sono chiaramente compresi. Se le catene leggere dei pazienti affetti vengono infuse nei topi, si produce una lesione renale simile a quella dei pazienti. Questo suggerisce che le caratteristiche biochimiche della proteina sono rilevanti.2 Allo stesso modo, alcuni studi in vitro indicano che la composizione aminoacidica o la carica netta della proteina potrebbero determinare la formazione del deposito.3 Per esempio, inizialmente si è osservato che nella maggior parte dei pazienti le catene erano più lunghe o più corte del solito e ciò era associato a una maggiore tendenza a precipitare. In studi recenti, l’indagine di catene che non erano state inizialmente rilevate ha mostrato che erano N-glicosilate, il che aumenta la loro capacità di precipitare e le rende difficili da rilevare nel siero.4 Inoltre, gli studi di sequenziamento rivelano che la maggior parte delle anomalie sono localizzate all’interno dell’area molecolare coinvolta nel legame antigenico e quindi è possibile che il primo passo nella formazione dei depositi possa essere l’interazione con un componente estraneo che agisce come un antigene.5 Il presente caso è un esempio particolarmente illustrativo dell’importanza del tipo di proteina, poiché il grado apparentemente basso di sintesi proteica anormale e di eliminazione delle urine è associato a una malattia renale grave, rapida e caratteristica. Il coinvolgimento renale nei casi di malattia da deposizione di catene leggere è costante, e la maggior parte dei pazienti sviluppa insufficienza renale e proteinuria.6 Fino al 55% dei casi presenta una sindrome nefrosica e in quei pazienti con proteinuria inferiore a 1 g/d il quadro clinico principale è una sindrome tubulointerstiziale.7 L’ematuria può essere rilevata fino al 40% dei casi. L’evoluzione verso lo stadio finale è di solito rapida e spesso simile tra pazienti con vari gradi di proteinuria. Gli altri organi sono meno frequentemente colpiti rispetto all’amiloidosi, essendo possibile l’epatomegalia e la disfunzione epatica e raramente si riscontra un coinvolgimento del cuore. La malattia può essere associata ad altre condizioni come il linfoma, la leucemia, la macroglobulinemia di Waldenström o il mieloma multiplo, che vengono diagnosticati fino al 50% dei casi. Nel 10%-15% dei pazienti l’immunoglobulina monoclonale non viene rilevata né nel sangue né nelle urine. Questo probabilmente non è dovuto ad una mancanza di secrezione, ma ad una rapida deposizione tissutale post-sintesi o alla degradazione della proteina.
L’analisi dei campioni di biopsia renale mediante microscopia ottica mostra sempre la deposizione di materiale eosinofilo PAS positivo nella parte esterna della membrana basale. Le lesioni glomerulari sono più eterogenee, essendo più caratteristica la glomerulosclerosi nodulare. I noduli mesangiali consistono in materiale PAS-positivo rosso Congo-negativo, che è accompagnato da ipercellularità nella maggior parte dei casi. Nelle fasi iniziali o in caso di coinvolgimento lieve, è possibile trovare solo un aumento della matrice mesangiale e una lieve ipercellularità, con un lieve allargamento delle membrane basali. Nella malattia avanzata si può osservare anche una marcata fibrosi interstiziale che comprende deposizioni, indipendenti dalle lesioni tubulari.8 Oltre alle deposizioni relative alla membrana basale delle arterie, si possono osservare arteriole e capillari peritubulari. La diagnosi differenziale deve essere fatta con la glomerulosclerosi nodulare diabetica. In questa condizione i noduli di Kimmelstiel-Wilson sono più frequentemente localizzati nella periferia del glomerulo, e lesioni essudative e ialinosi possono essere osservate anche nelle arterie efferenti. La diagnosi differenziale con la nefropatia amiloidotica viene fatta per mezzo della colorazione rosso Congo, che è negativa nelle deposizioni di catene leggere.
La tecnica di immunofluorescenza mostra la fissazione dell’antisiero delle catene leggere, principalmente del tipo kappa, lungo le membrane basali tubulari. Le deposizioni glomerulari sono ampiamente osservate nelle membrane basali e meno marcatamente nei noduli stessi e la fissazione è tipicamente più debole di quella sui tubuli. In pazienti senza lesioni nodulari si può apprezzare un coinvolgimento mesangiale.
Si possono anche osservare deposizioni lineari di catene leggere all’interno della membrana basale della capsula di Bowman e sono sempre presenti nelle pareti vascolari. L’immunofluorescenza è fortemente positiva rispetto a quella dell’amiloidosi, poiché la frazione Ig che forma le deposizioni è tipicamente la regione costante.1
Al microscopio elettronico si osservano deposizioni granulari di materiale denso di elettroni lungo il lato esterno delle membrane basali e nei noduli mesangiali. Le membrane basali sono conservate.
L’evoluzione della malattia è variabile poiché la deposizione extrarenale può variare da completamente asintomatica a grave disfunzione organica. Nelle serie pubblicate, la sopravvivenza dal momento della diagnosi può variare da 1 mese a 10 anni. La prognosi è peggiore nei pazienti con mieloma associato e maggiore coinvolgimento extrarenale.
Il trattamento è diretto a diminuire la produzione di immunoglobuline con la chemioterapia per eliminare il clone di plasmacellule che produce la proteina monoclonale. Nei pazienti giovani, il trapianto di midollo osseo viene eseguito in concomitanza. In alcuni casi, non solo è stata osservata una scomparsa dell’immunoglobulina nel sangue e nelle urine, ma anche la regressione delle lesioni nodulari mesangiali e delle deposizioni di catene leggere. Questo supporta un approccio aggressivo nei pazienti con grave coinvolgimento viscerale.9 Sono stati riportati alcuni casi in cui la funzione renale è notevolmente migliorata, anche dopo aver iniziato una terapia sostitutiva. Dopo il trapianto la malattia si ripresenta sempre. Per questo motivo il trapianto non è indicato se non si ottiene una remissione ematologica completa.10
QUESTIONE
Dr. Rivera (Ospedale Generale di Ciudad Real). I pazienti con diagnosi di gammopatia monoclonale di significato indeterminato e coinvolgimento renale con diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare e proteinuria lieve sono frequenti. La maggior parte dei pazienti sono di età avanzata e hanno condizioni concomitanti come il diabete mellito di tipo 2 o l’arteriosclerosi, che sono anche associati al coinvolgimento renale. Il quadro clinico viene quindi diagnosticato come nefroangiosclerosi o nefropatia diabetica. In questo contesto, i risultati dell’immunofissazione del sangue e delle urine sono indicativi della presenza di una nefropatia a catena leggera? Quale tipo di immunoglobulina o catena leggera è più nefrotossica?
R: La presenza di catene leggere, principalmente di tipo kappa nell’immunofissazione (tenendo presente che non sono rilevate nel 10-15% dei casi) indica la presenza di questa nefropatia, soprattutto se la nefroangiosclerosi è accompagnata da proteinuria inspiegabile, o se c’è una rapida progressione della nefropatia diabetica.
L’isotipo kappa è per lo più identificato, anche se la nefrotossicità sembra essere determinata dalla conformazione del deposito. Tuttavia, diverse mutazioni nelle catene Ig possono essere coinvolte nel tipo di deposizione. Si è anche osservato che nel caso dell’amiloidosi diverse regioni variabili della catena lambda possono determinare l’affinità ai diversi tessuti.11
Dr. Poveda (Ospedale di Bellvitge. Barcellona). Il suo caso illustra chiaramente la cattiva prognosi della nefropatia da catene leggere. D’altra parte alcuni autori sottolineano che si possono ottenere buoni risultati con la chemioterapia se applicata precocemente. Questo parla a favore di una diagnosi precoce. Secondo lei, quali sono le indicazioni di una biopsia renale nei pazienti con gammopatia monoclonale e coinvolgimento renale?
R: La prevalenza della gammopatia di significato indeterminato nei pazienti di età superiore ai 70 anni è del 3%, e questa percentuale aumenta con l’età. La morbilità concomitante, che può spiegare la malattia renale, è anche molto frequente, come abbiamo già commentato. Quindi, pensiamo che non sia efficace programmare una biopsia in tutti i casi. Pensiamo che l’indicazione dovrebbe essere limitata a quei pazienti in cui non si possono trovare altre cause di insufficienza renale o se si sviluppa un inspiegabile peggioramento della funzione renale. Sarebbe interessante se in futuro si potessero individuare le caratteristiche conformazionali delle proteine responsabili della patogenesi.
Dr. Julia Blanco (Ospedale Universitario Clinico San Carlos. Madrid). I glomeruli con la colorazione con metenamina d’argento sono fortemente positivi. Ha visto qualcosa di simile in altri casi di malattia delle catene leggere? Nei pazienti visti alla Clinica Universitaria di Madrid, i noduli mesangiali, così come le membrane tubulari allargate sono fortemente argentofile. Tuttavia in alcuni libri di nefropatologia, come il Tisher-Brenner textbook of Renal Pathology, la negatività dei depositi glomerulari con la tecnica dell’argento è stabilita come un dogma. Lei cosa ne pensa?
R: In effetti, la positività è stata descritta anche in casi simili. Penso che la tecnica dell’argento sia utile, ma i risultati devono essere interpretati con cautela, probabilmente tenendo conto del decorso temporale e delle diverse composizioni delle catene con diversa affinità per le macchie d’argento.