Come dovrebbe essere definito il razionamento dell’assistenza sanitaria?
Il razionamento dell’assistenza sanitaria può essere pensato come una forma di controllo dei costi sanitari. Come vedremo tra poco, definire la nozione di razionamento è di per sé controverso. In parole povere, il razionamento dell’assistenza sanitaria si verifica quando ai singoli pazienti viene negata (o devono negarsi) l’assistenza sanitaria necessaria o desiderata perché un particolare intervento sanitario costa troppo e produce troppo pochi benefici. Per esempio, nel 1984, il Congresso ha messo in atto il meccanismo DRG per controllare i costi ospedalieri per il programma Medicare. Le lettere DRG stanno per diagnosis-related groupings. Si tratta di un codice diagnostico che deve essere allegato a un paziente Medicare entro 24 ore dall’ammissione in un ospedale. Quel codice determina una somma fissa prospettica allegata a quel DRG che Medicare pagherà all’ospedale per la cura di quel paziente. Se l’ospedale può soddisfare i bisogni di assistenza sanitaria del paziente per meno di quella somma, l’ospedale ottiene un profitto. Altrimenti, l’ospedale subisce una perdita.
Nei primi anni ’80, i pazienti con un primo attacco di cuore non complicato venivano abitualmente tenuti in ospedale per 10 giorni. La ricerca medica suggeriva che c’era poco guadagno di salute per questi pazienti dopo il quarto giorno. Di conseguenza, il DRG per questi pazienti pagava solo 4 giorni di ospedale. Questo fa risparmiare a Medicare il costo di 6 giorni di ospedale per questi pazienti. Più di 1,5 milioni di americani hanno un attacco di cuore in un anno. Rinunciare a quei giorni di ospedale in più non ha conseguenze pratiche per la stragrande maggioranza di questi individui. Tuttavia, un piccolo numero di loro sperimenterà un secondo attacco di cuore durante uno di quei 6 giorni nella loro casa a notevole distanza da un ospedale e morirà. Se la maggior parte di questi individui avrebbero potuto essere salvati se fossero stati in ospedale, allora questo è un caso di razionamento dell’assistenza sanitaria come definito sopra. Cioè, si è rinunciato al numero relativamente piccolo di anni di vita aggiuntivi che avrebbero potuto essere salvati per risparmiare grandi somme di denaro per Medicare.
Quello che deve essere sottolineato è che la perdita di quelle vite e anni di vita era prevedibile. Non è stata una sorpresa per nessuno. Ma l’escalation dei costi di Medicare doveva essere controllata. Eppure, pochi politici o burocrati del governo ammetterebbero che questo è stato un esempio di razionamento dell’assistenza sanitaria. L’attuale retorica politica descriverebbe quei giorni di ospedale in eccesso come uno spreco e un’inefficienza. Le compagnie di assicurazione private invocheranno un linguaggio simile per descrivere le limitazioni di cura incluse nei contratti di assicurazione su richiesta dei datori di lavoro che cercano di ridurre i costi di assistenza sanitaria legati alla loro forza lavoro. Nella recente letteratura medica, è stato affermato che almeno il 20% dei costi sanitari negli Stati Uniti (520 miliardi di dollari) rappresentano sprechi e inefficienze (Berwick e Hackbarth, 2012). L’implicazione voluta (ma non dichiarata) di questa affermazione è che nessuno viene privato di un’assistenza sanitaria a cui ha diritto. Se l’assistenza sanitaria è fornita nel modo più efficiente possibile, allora i bisogni di assistenza sanitaria sono soddisfatti e nessuno è peggiorato come risultato di questi sforzi per migliorare l’efficienza. Al contrario, le decisioni di razionamento implicano necessariamente la negazione dell’assistenza sanitaria di cui alcuni individui hanno bisogno al fine di risparmiare denaro per qualcun altro. La conclusione di questo argomento è che non c’è bisogno del razionamento dell’assistenza sanitaria negli Stati Uniti oggi, perché centinaia di miliardi di dollari possono essere risparmiati in modi che non richiedono il razionamento.
Un punto da notare qui è che i sostenitori della conclusione di cui sopra non chiedono l’abolizione del meccanismo DRG nei programmi Medicare e Medicaid. Nessuno dubita che il meccanismo dei DRG riduca i costi dell’assistenza sanitaria per il governo federale, e quindi permetta che quelle risorse risparmiate siano usate per fare più assistenza sanitaria per altri pazienti. In questo senso, sono state raggiunte efficienze degne di nota. Ma allo stesso tempo alcune vite e anni di vita sono stati consapevolmente sacrificati. Questo dovrebbe essere riconosciuto come un caso di razionamento dell’assistenza sanitaria.
L’uso del termine razionamento ha generalmente connotazioni peggiorative. Questo perché il significato principale del termine nell’assistenza sanitaria contemporanea include il negare a qualcuno le cure di cui ha bisogno. Inoltre, se c’è una negazione delle cure, c’è anche un “negatore” di quelle cure. In altre parole, qualcuno con autorità sociale impone quel rifiuto a un paziente vulnerabile che non ha voce in capitolo. Politicamente e psicologicamente, questo ha il sapore della coercizione. Si sente come un attacco alla libertà dell’individuo. Un individuo si sente impotente a resistere perché si trova di fronte a una massiccia burocrazia governativa o a una altrettanto massiccia compagnia di assicurazioni. Infine, tutti i benefici di questa decisione di razionamento spettano al pubblico senza volto o agli azionisti altrettanto senza volto, mentre i danni spettano agli individui che sono vittime di una decisione di razionamento. Questa è certamente una rappresentazione cruda del razionamento dell’assistenza sanitaria, ma coglie le ragioni per cui i responsabili del controllo dei costi dell’assistenza sanitaria negheranno di essere impegnati nel razionamento.
Ubel (2000: cap. 2) ha richiamato l’attenzione sulla considerevole controversia che circonda la “corretta” definizione di ciò che dovrebbe contare come razionamento dell’assistenza sanitaria. Alcuni sosterranno che una vera istanza di razionamento deve necessariamente comportare una negazione esplicita dell’assistenza rispetto a una negazione dell’assistenza che è semplicemente implicita (Luft, 1982). Così, se due pazienti hanno più o meno lo stesso bisogno dell’ultimo letto in terapia intensiva e se al paziente “A” viene dato quel letto mentre al paziente “B” viene negato, allora questo è un caso di razionamento esplicito. Al contrario, i pazienti con infarto mandati a casa dall’ospedale dopo il quarto giorno secondo il meccanismo DRG non sono stati vittime di alcuna decisione esplicita di razionamento. Il razionamento può essere implicito nella natura del meccanismo DRG, ma nessun medico o amministratore ospedaliero sta esplicitamente negando a quel paziente quei 6 giorni extra. Al contrario, lo scenario più probabile è quello in cui il medico dice al paziente che sta benissimo ed è pronto a finire il suo recupero a casa.
Negli anni ’90, i piani di assistenza gestita erano oggetto di grande disapprovazione perché erano visti come negatori di tutti i tipi di cure necessarie ai pazienti per proteggere i loro margini di profitto. Cioè, erano visti come impegnati in un razionamento diffuso. Tuttavia, se il razionamento deve essere esplicito, allora i piani di assistenza gestita possono rispondere che tale accusa è infondata. Essi sosterranno che sono semplicemente degli intermediari nell’impresa di finanziamento dell’assistenza sanitaria. Stanno semplicemente soddisfacendo le richieste dei datori di lavoro di controllare i costi dell’assistenza sanitaria. Se i datori di lavoro non vogliono pagare per farmaci per il cancro straordinariamente costosi che danno solo mesi di vita in più, allora questo sarà scritto nel contratto di assicurazione sanitaria. Se i lavoratori si oppongono a tali limitazioni, allora è qualcosa che devono affrontare con i loro datori di lavoro nelle trattative di lavoro. Se i lavoratori non sono disposti a rinunciare a possibili guadagni salariali per prestazioni sanitarie più complete, allora hanno fatto quella scelta da soli. Il piano di assistenza gestita fa semplicemente rispettare i termini del contratto per tutti. Il piano di assistenza gestita non negherà assolutamente a nessun lavoratore quei farmaci contro il cancro. Se quel lavoratore è disposto a pagare con le proprie risorse il costo di quel farmaco, allora può averlo. Tutto quello che il piano di assistenza gestita sta dicendo è che non pagherà per quel farmaco perché non era incluso nel contratto.
Alcuni analisti dell’assistenza sanitaria sosterranno che il meccanismo primario del razionamento dell’assistenza sanitaria negli Stati Uniti è la capacità di pagare (Fuchs, 1998). I libertari e gli economisti sanitari conservatori negheranno che le limitazioni all’accesso alle cure legate alla capacità di pagare di un individuo siano propriamente caratterizzate come casi di razionamento. La ragione in questo caso è che non c’è un “negatore” di cure. Così, un piano assicurativo può dire che copre ogni farmaco approvato dalla Food and Drug Administration, ma c’è un co-pay del 30%. Se un paziente con un cancro avanzato ha bisogno di un farmaco antitumorale da 100.000 dollari, allora devono essere in grado di coprire il co-pay di 30.000 dollari. Altrimenti, il farmaco non gli sarà fornito. Se non vogliono o non possono prendere in prestito denaro da amici o ottenere un prestito dalla banca, allora non otterranno il farmaco. Ma questo non sarà un caso di razionamento secondo questi libertari. Se c’è un ‘negatore’ qui, è l’individuo che ha negato questo intervento sanitario a se stesso.
Ubel (2000: 24-27) richiama l’attenzione su un’altra distinzione controversa nel dibattito sulla definizione di razionamento dell’assistenza sanitaria. Alcuni scrittori (Hadorn e Brook, 1991) sostengono che il razionamento si applica correttamente solo quando i servizi necessari dal punto di vista medico sono negati a qualcuno, al contrario dei servizi utili dal punto di vista medico. Tuttavia, il concetto di necessità medica ha un’ambiguità espansiva che mina la sua utilità pratica in questo contesto. Un individuo con un’appendice infiammata che sta per scoppiare ha bisogno di un’appendicectomia per evitare di morire. Tutti saranno d’accordo che questo è un chiaro caso di necessità medica. Un individuo con un fungo alle unghie dei piedi ha bisogno di un agente antimicotico se vuole sbarazzarsi del fungo alle unghie dei piedi, che può (raramente) rappresentare una minaccia per la salute, invece di essere semplicemente antiestetico. Un individuo di 50 anni con un colesterolo totale di 360 ha bisogno di un farmaco per abbassare il colesterolo, se vuole ridurre significativamente il 10% di possibilità che abbia un attacco di cuore o un ictus nei prossimi 10 anni. Un altro individuo di 50 anni con un colesterolo totale di 200 ha bisogno di un farmaco per abbassare il colesterolo, se vuole ridurre il 2% di possibilità che abbia un attacco di cuore o un ictus nei prossimi 10 anni. Di questi esempi è del tutto ovvio quali comportino una “vera” necessità medica e quali riguardino “semplicemente” un beneficio medico?