Introduzione
Le fratture dell’Hamate sono rare e sottostimate. Queste lesioni sono di solito mal diagnosticate o confuse con semplici distorsioni del polso. La diagnosi ritardata non è rara.
L’uncinato è un osso di forma triangolare che fa parte della fila carpale distale, articolandosi con il capitato (radialmente), il triquetrum (prossimalmente) e il quinto e quarto metacarpo (distalmente).
Considerando la sua anatomia unica, le fratture dell’uncinato vengono solitamente suddivise in due grandi gruppi: fratture a uncino e fratture del corpo.
Anatomia
L’osso uncinato è una delle otto ossa carpali, è un osso triangolare, composto da un corpo e un uncino (hamulus), situato sul lato ulnare della fila carpale distale.
L’uncinato è un osso di forma triangolare che fa parte della fila carpale distale, articolandosi con il capitato (radialmente), il triquetrum (prossimalmente) e il quinto e quarto metacarpo (distalmente).
Il canale di Guyon (una struttura fibro-ossea che forma un solco tra il pisiforme e l’uncino dell’uncinato) porta l’arteria e il nervo ulnare, per questo motivo, le fratture dell’uncino dovrebbero suggerire un’alta probabilità di danno all’arteria e al nervo ulnare.
Eziologia
- La frattura ad uncino dell’uncinato si verifica frequentemente negli sport dove è richiesta una presa salda, come il tennis, il baseball e il golf.
- Le fratture del corpo dell’uncinato sono legate a traumi ad alta energia come un pugno e possono essere associate a fratture carpali concomitanti e lussazioni carpometacarpali. Le fratture del corpo sono meno comuni.
Epidemiologia
Le fratture dell’ematoma sono lesioni poco frequenti e rappresentano dal 2 al 4% delle fratture carpali.
- Le fratture distali della fila carpale sono meno comuni delle fratture della prima fila.
- Le fratture dell’uncinato (uncino e corpo) tendono a verificarsi in pazienti giovani e attivi. Sono insolite nei bambini.
Meccanismo di lesione / Processo patologico
- Le lesioni dell’uncinato sono principalmente dovute a un impatto ripetuto, di solito, un’attività sportiva (racchetta, mazza, mazza) che esercita una forza diretta contro l’uncinato.
- L’uncinato è sempre a rischio a causa della sua particolare anatomia, sporgendo dal suo corpo nell’aspetto ulnare del palmo.
- Possono verificarsi anche fratture da avulsione dell’uncino, poiché l’uncino dell’uncinato serve come punto di attacco per tre tendini (opponens digiti minimi, flexor digiti minimi e flexor carpi ulnaris).
- La frattura del corpo dell’uncinato è una conseguenza di un colpo diretto sull’eminenza ipotenar o una compressione dorsopalmare molto forte.
- Una frattura del corpo può anche accompagnare un trauma ad alta energia con conseguente frattura-dislocazione del polso.
- Le fratture del corpo possono portare all’instabilità assiale del carpo.
Presentazione clinica
Anche se i risultati clinici possono essere vaghi e aspecifici, ci sono alcuni test che sono utili se si sospetta una frattura dell’uncinato.
- Il sospetto dovrebbe essere alto nei giovani atleti con dolore cronico lungo la faccia ulnare del polso.
- Il dolore cronico al polso è comune con una frattura ad uncino dell’uncinato, con tenerezza e dolore squisito nell’area ipotenarale.
- Le parestesie lungo l’anello e il mignolo sono relativamente comuni nella malattia cronica.
La consultazione medica ritardata non è rara.
- La forza di presa indebolita è tipica. Le manovre di presa provocano dolore lungo il lato ulnare del polso. Il dolore al quarto e quinto metacarpo è legato alle lesioni dell’uncinato; anche la deformità del metacarpo può essere un segno indiretto del corpo della frattura dell’uncinato.
- Test di trazione: nel gancio delle fratture dell’uncinato, la flessione attiva delle articolazioni interfalangee distali dell’anello e del mignolo può causare dolore. Questo fenomeno è il risultato delle forze di deformazione dei tendini flessori attaccati al sito della frattura.
Poiché le fratture dell’uncinato del corpo sono legate a traumi ad alta energia e lesioni associate, la diagnosi tende ad essere acuta. Gonfiore e tenerezza sul polso ulnare dorsale frequentemente presenti nelle fratture del corpo dell’uncinato.
I frammenti di uncinato dislocati e l’ematoma, così come la non unione dell’uncino dell’uncinato, possono portare alla neuropatia del ramo profondo del nervo ulnare, alla lesione del nervo mediano, o anche alla rottura dei tendini del flessore profondo IV e V.
I frammenti di frattura possono ferire i nervi direttamente o il gonfiore e l’infiammazione possono ferirli indirettamente.
Procedure diagnostiche
Una radiografia obliqua o una vista del tunnel carpale dovrebbe essere considerata come parte delle indagini diagnostiche iniziali. Può aiutare con la diagnosi e dare ulteriori informazioni importanti per aiutare la gestione appropriata.
Le radiografie standard hanno un alto tasso di falsi negativi, con una sensibilità del 70%.
Viste specifiche includono la proiezione del tunnel carpale e la proiezione semisupina obliqua radialmente deviata.
- La TAC è spesso necessaria per raggiungere una diagnosi corretta (sensibilità 100%).
- La risonanza magnetica è necessaria solo per la malattia cronica (necrosi avascolare)
Il test di trazione dell’uncinato (vedi sopra) è un test clinico per diagnosticare una frattura dell’uncinato.
Misure di risultato
DASH Outcome Measure
Gestione / Interventi
Fratture ad uncino
- Acute, non dislocate: Immobilizzazione, gesso ulnare per sei settimane. Si discute ancora se i pazienti possano trarre vantaggio da un trattamento chirurgico iniziale in questo tipo di fratture. I giocatori sportivi di solito beneficiano di una gestione chirurgica precoce, tornando alle attività sportive in tre mesi.
- Acuto, dislocato: L’escissione di un frammento osseo è la procedura gold standard. La riduzione aperta e la fissazione interna (viti o fili di Kirschner) è un altro trattamento provato. Entrambe le alternative hanno mostrato risultati clinici simili.
- Dolore cronico, non unione: Questi segni richiedono il pinning della frattura con innesto osseo.
Fratture del corpo
Gestione della fisioterapia
La terapia fisica è importante.
Nel trattamento conservativo, la terapia dovrebbe iniziare subito dopo la rimozione del gesso.
- In seguito a qualsiasi immobilizzazione della mano e del polso, c’è di solito una perdita di forza e gamma di supinazione e pronazione, così come la perdita di forza e controllo dei muscoli intrinseci.
- Sono necessari specifici esercizi di fisioterapia per affrontare questo problema, e l’intero arto superiore può anche avere bisogno di riqualificazione per garantire una buona stabilità prossimale al complesso dell’arto superiore, in particolare se si ritorna alle attività sportive
Per ORIF la terapia dovrebbe iniziare dopo un protocollo di immobilizzazione di 3 settimane. Dopo l’intervento, il fisioterapista guiderà la riabilitazione e riferirà agli altri membri del team i progressi o la stagnazione/regressione del processo di riabilitazione.
Le escissioni a uncino possono iniziare presto la terapia.
Il protocollo di riabilitazione dovrebbe durare da 4 a 6 settimane.
- A seconda della lesione vengono spiegati ed esercitati esercizi passivi e attivi. Man mano che la funzione e la gamma di movimento migliorano, esercizi di coordinazione, esercizi contro resistenza ed esercizi per ripristinare la forza possono essere incorporati nel programma di esercizi.
- Durante i primi giorni dopo la lesione può essere evidente un edema nella mano, con conseguente diminuzione della funzione della mano. Posizionare la mano sopra il gomito può aiutare a ridurre il gonfiore.
- Durante la riabilitazione, il fisioterapista usa mobilizzazioni passive per normalizzare il ROM e il movimento di rotolamento e scorrimento dell’articolazione coinvolta. Queste mobilizzazioni possono includere trazioni, traslazioni e mobilizzazioni angolari.
Durante la riabilitazione dopo l’immobilizzazione in gesso del polso, ci sarà una certa rigidità della capsula del polso.
- Si eseguono trazioni e traslazioni.
- Il paziente è anche incoraggiato a mobilizzare il più possibile le articolazioni interessate per migliorare la funzione e tornare all’attività il più rapidamente possibile.
- I pazienti sono incoraggiati a mobilizzare attivamente le articolazioni adiacenti per evitare l’irrigidimento.
- Nella mano i flessori del polso e delle dita sono muscoli che mostrano un tono elevato e hanno la tendenza ad accorciarsi. I flessori della mano devono essere allungati e (quando il dolore e il gonfiore lo permettono) aggiungere un allenamento eccentrico.
- Gli esercizi di resistenza progressiva sono aggiunti quando la frattura è sufficientemente consolidata. Gli esercizi consistono in attività muscolare concentrica ed eccentrica, esercizi a catena chiusa e aperta. Gli esercizi di resistenza sono necessari per recuperare una buona funzionalità della mano.
- L’ultrasuono a bassa intensità è stato segnalato come utile per promuovere la guarigione della frattura, accelera il normale processo di riparazione della frattura.
Il trattamento con ultrasuoni potrebbe essere utile per la mancata unione causata da stress ripetuto, l’ultrasuono è un trattamento per la mancata unione dell’uncino dell’uncinato ed è un’opzione in vari metodi di trattamento.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale include:
- Lesione del tendine del flessore/estensore carpi ulnaris
- Frattura o contusione dell’osso metacarpale/carpale
- Strappo del complesso fibrocartilagineo triangolare
- Trombosi dell’arteria ulnare
- Neuropatia del nervo ulnare
- Sindrome del tunnel carpale
Prove chiave
La decisione tra la fusione e la chirurgia si basa sulle esigenze dello stile di vita del paziente. L’atleta che non vuole rischiare di guarire una non unione dopo la fusione può optare per la chirurgia per ridurre al minimo il tempo di assenza dallo sport. Allo stesso modo, un paziente con un lavoro che richiede di afferrare, afferrare o sollevare ripetutamente può scegliere l’escissione per ridurre il rischio di un lungo periodo di assenza dal lavoro.
Complications
- Nonunion
- Artrite post-traumatica
- Necrosi avascolare nel polo prossimale (fratture del corpo)
- Compressione del nervo ulnare (canale di Guyon)
- Sindrome del tunnel carpale
- Rottura del tendine del flessore digitorum profundus
- Trombosi dell’arteria ulnare (sindrome del martello ipotenario)
- Compressione dell’arteria ulnare
- Instabilità residua del quarto e/o quinto metacarpo