Gestione del tremore negli anziani

Autore: Rebecca Hartwell, Moe T

Il tremore è una presentazione comune nella vecchiaia. Non sarebbe una novità per geriatri, neurologi, altri medici e medici di base che si occupano di persone anziane. È un vecchio ma ancora interessante e talvolta impegnativo “puzzle” per tutti noi. Viene definito come un movimento ritmico, oscillatorio e involontario di una parte del corpo.1 L’entità del tremore può variare da una condizione lieve a una grave. Qualsiasi forma di tremore grave può avere un effetto negativo sulle attività della vita quotidiana, così come la qualità della vita negli anziani.1

Può avere un profondo impatto psicologico e contribuisce al disagio sociale negli anziani. Il tremore potrebbe essere un indizio importante per una patologia acuta sottostante come l’ictus cerebellare. Pertanto, è imperativo comprendere le diverse categorie di tremore, condurre una valutazione sistematica per esplorare una diagnosi corretta, e stabilire una gestione appropriata.

Incidenza e prevalenza del tremore

I diversi tipi di tremore hanno diversi tassi di incidenza e prevalenza in diverse popolazioni anziane. Il tremore essenziale è più comune negli anziani caucasici rispetto a quelli africani e asiatici.2 Il tasso di incidenza del tremore essenziale è di circa 616 su 100.000 persone dai 65 anni in su.3 Il tasso di prevalenza è di circa 40 su 1.000 persone dai 65 anni in su.2,4 In generale, circa il 4% della popolazione del Regno Unito di età media e avanzata (persone di 65 anni e oltre) ha il tremore essenziale.4

Uno studio epidemiologico spagnolo per i disturbi neurologici (NEDICES) ha evidenziato che la prevalenza del tremore essenziale era di circa il 4,8% tra gli anziani spagnoli.3 Questo studio ha anche notato che la prevalenza del tremore essenziale era direttamente proporzionale all’invecchiamento avanzato nelle persone anziane.3

Similmente, la prevalenza del tremore legato al morbo di Parkinson idiopatico aumenta con l’età avanzata.4 La prevalenza del morbo di Parkinson idiopatico è di circa 100-190 per 100.000 persone in Occidente.4 È più comune nei maschi che nelle femmine.4
Il tremore legato ai farmaci è un’altra forma comune di tremore in età avanzata. Rappresenta circa il 9% dei tremori a riposo di tipo parkinsonico.4

Classificazioni del tremore

Il tremore può essere classificato come segue:1,4,5
A. Tremore a riposo: un tremore che si verifica comunemente a riposo. Le sue eziologie comuni includono:

• 1. Malattia di Parkinson idiopatica
• 2. Parkinsonismo secondario (principalmente parkinsonismo indotto da farmaci, ictus, precedente encefalite, infezione da HIV, parkinsonismo post-traumatico, comunemente visto nei pugili ubriachi)
• B. Tremore posturale: un tremore che si verifica in certe posizioni come con le mani tese. Le sue cause comuni sono:
• 1. Tremore essenziale
• 2. Stress e ansia
• 3. Astinenza da alcol
• 4. Farmaci (es. broncodilatatori inalatori, teofilline)
• 5. Cause endocrine (es. ipertiroidismo, ipoglicemia)
• 6. Stile di vita (es. consumo eccessivo di caffeina)
• C. Tremore d’azione: si nota un tremore all’azione, come durante il test del dito-naso. Le sue eziologie comuni sono:
• 1. Colpi circolatori posteriori
• 2. Tumori cerebellari (primari o secondari)
• 3. Altre lesioni occupanti lo spazio della fossa posteriore (es. ascesso cerebrale)
• 3. Eccesso cronico di alcol (che causa atrofia cerebellare)
• 4. Sclerosi multipla (meno comune negli anziani)
• D. Altri
• 1. Tremolio da sbattimento (un segno di bandiera rossa di emergenze mediche come l’insufficienza epatica acuta)
• 2. Tremore ortostatico.

Diverse varietà di disturbo del movimento

Ci sono alcuni disturbi del movimento che dovrebbero essere differenziati dal tremore quando si valuta una persona anziana con un tremore. Occasionalmente, il tremore e altri disturbi del movimento potrebbero coesistere e sovrapporsi. Tali situazioni complesse potrebbero causare “una sfida diagnostica” ai clinici. Questi disturbi del movimento includono:5, 6

• Atetosi: distorsioni muscolari lente, irregolari, contorte, comunemente nelle mani e nei piedi
• Corea: movimenti a scatti, quasi-purposivi ed esplosivi (negli anziani eziologie comuni per la corea sono infarto dei gangli della base, farmaci come la fenitoina, eccesso di alcol)
• Discinesia: movimenti irrequieti, ripetitivi e involontari principalmente nel viso e nel collo (es. scuotere le labbra)
• Distonia: contrazione muscolare involontaria sostenuta in alcune parti del corpo
• Emiballismo: movimenti violenti di oscillazione in un lato del corpo (la causa principale è infarto subtalamico controlaterale o emorragia)
• Mioclono: improvvisi movimenti involontari a scatti (negli anziani il mioclono notturno è comune e normalmente non è patologico)
• Tic: contrazioni ripetitive di gruppi muscolari del viso e del collo. Questi generalmente iniziano dall’infanzia e non sono patologici.

Procedimento diagnostico in una persona anziana con tremore

Rilevazione dell’anamnesi pertinente

Come per altre presentazioni cliniche, l’anamnesi pertinente e completa è essenziale nella diagnosi del tremore. Per esempio, le persone che hanno il tremore essenziale, di solito presentano una durata più lunga (più di anni) e condizioni simili nei familiari più stretti, mentre le persone che soffrono del morbo di Parkinson idiopatico hanno una durata più breve (più di mesi) e caratteristiche ipocinetiche associate come la bradicinesia.4,5,6 L’altro indizio importante nell’anamnesi, che favorisce un tremore essenziale, è che la gravità o la frequenza del tremore si stabilizza quando le persone bevono alcolici.6 Tuttavia, l’anamnesi può essere impegnativa nelle persone anziane, poiché circostanze quali: deterioramento cognitivo, deficit dell’udito, disturbi del linguaggio, barriere linguistiche e difficoltà di apprendimento sottostanti potrebbero compromettere l’anamnesi. Può essere importante cercare un’anamnesi collaterale o informazioni rilevanti sul tremore dalle famiglie e da chi si prende cura di loro. È anche importante concentrarsi su come il tremore influenza le attività quotidiane, la vita personale e sociale del paziente.1 Per esempio, una persona anziana che ama disegnare potrebbe essere frustrata quando ha un tremore o il suo tremore sta peggiorando.1

Esame fisico

È importante valutare il livello in cui un paziente può svolgere le attività e le funzioni di routine.1,4. Per esempio, chiedere al paziente di scrivere una frase e controllare la sua calligrafia o chiedere al paziente di fare un compito semplice come controllare la quantità d’acqua versata mentre tiene in mano una tazza d’acqua.1,4,5 Le persone che hanno un tremore essenziale, generalmente mostrano una scrittura traballante, ma le persone che soffrono del morbo di Parkinson idiopatico, presentano una micrografia.6 Di nuovo il tremore diventa evidente quando a una persona con un tremore essenziale, viene chiesto di tenere una tazza. Il time-up and go test (TUG) dovrebbe essere eseguito per valutare l’andatura, la mobilità generale e l’equilibrio. In questo test si chiede al paziente di alzarsi da una sedia, camminare per circa tre metri, girarsi e tornare alla sedia. Una persona anziana normale può completare questo semplice compito in meno di 20 secondi.4,5

Quando si esegue il TUG, caratteristiche come la mancanza di oscillazione del braccio in un lato, tremore prominente mentre si cammina, sono indicative della malattia di Parkinson idiopatica e caratteristiche come un’andatura a piccoli passi sono suggestive di un parkinsonismo aterosclerotico.4 Una patologia cerebellare dovrebbe essere considerata quando l’andatura di un paziente dimostra una natura atassica a base larga.4 Tutte queste valutazioni sono semplici e possono essere condotte facilmente senza avere strumenti speciali. Possono essere applicate in qualsiasi contesto clinico: sia nelle cure primarie che in quelle secondarie. Le informazioni ottenute da queste valutazioni sono preziose dal punto di vista clinico per differenziare un tremore.

Esame neurologico completo (in particolare altri segni cerebellari, paralisi dello sguardo verticale), valutazione delle caratteristiche cliniche dell’ipertiroidismo e controllo della pressione sanguigna in posizione sdraiata e in piedi (per escludere l’ipotensione posturale) dovrebbero essere effettuati.5,6 Oltre a questi, dovrebbe essere fatto un controllo capillare della glicemia per escludere l’ipoglicemia.5,6

Valutazione del tremore e delle funzioni cognitive

Un’altra valutazione chiave è la valutazione della memoria o delle funzioni cognitive.4,5 Valutazioni seriali e registrazioni della funzione cognitiva sono necessarie per rivelare un deterioramento cognitivo non diagnosticato o per monitorare qualsiasi processo di declino cognitivo nelle persone anziane con tremore.4,5 Per esempio, una persona anziana con demenza a corpi di Lewy può presentare allucinazioni visive, tremore a riposo e deterioramento cognitivo.4
Ci sono molte diverse scale di valutazione della funzione cognitiva disponibili nella pratica clinica corrente. In un ambiente clinico affollato, l’AMTS (abbreviated mental test scale), l’MMSE (mini-mental state examination) o altre scale di valutazione dovrebbero essere usate in modo appropriato, in linea con la guida clinica locale. Il test del disegno dell’orologio (chiedere al paziente di inserire numeri numerici come un quadrante d’orologio in un cerchio) è un test utile per la funzione visuo-spaziale, ma può essere difficile da eseguire.4 Il tremore potrebbe limitare la capacità di disegno di un paziente e lo stato di alfabetizzazione del paziente potrebbe impedirgli di completare questo compito.

Esami di laboratorio e di imaging

Esami del sangue come i test di funzionalità tiroidea e l’imaging radiologico come la tomografia computerizzata (CT) o la risonanza magnetica (MRI) del cervello potrebbero essere considerati di conseguenza in base alla presentazione del paziente.4,5,6 Ma richiedere tutti gli esami del sangue e di imaging disponibili in un modo “spunta la casella” non è una buona pratica. In questo particolare gruppo di pazienti, la storia e l’esame fisico sono più applicabili delle indagini avanzate. L’altro esame radiologico per immagini è il DaT-Scan.7 Questo esame di imaging nucleare utilizza l’assorbimento di ioflupano (un isotopo radioattivo) nelle aree del caudato e del putamen dei gangli della base ed è indicato per differenziare la malattia di Parkinson idiopatica dal tremore essenziale e dal parkinsonismo secondario legato ai farmaci.7 Tuttavia non è uno strumento diagnostico unico nella valutazione degli anziani con tremore.7 Le tre cause comuni di tremore negli anziani sono la malattia di Parkinson idiopatica, il parkinsonismo vascolare e il tremore essenziale. L’anamnesi e l’esame possono essere mirati per aiutare a differenziare queste condizioni.4,5,6

La gestione del tremore negli anziani non è sempre semplice e diretta. Gli anziani hanno comorbidità multiple sottostanti e circostanze sociali complesse. Di solito prendono più di un farmaco regolare. Ancora più importante, la maggior parte delle eziologie che causano il tremore negli anziani sono condizioni croniche e possono essere di natura progressiva.4,5 Pertanto, i piani integrati di gestione a lungo termine che includono la comprensione e la consapevolezza del paziente, più il supporto della famiglia, sono imperativi nella gestione del tremore.4,5

Intervento non farmacologico

Il coinvolgimento di un team multidisciplinare integrato è essenziale in questa fase. A seconda della gravità del tremore, del suo impatto sulle attività della vita quotidiana del paziente e dei suoi bisogni sociali specifici, devono essere fornite al paziente valutazioni multidisciplinari individualizzate basate sul team e disposizioni di assistenza.7 Questo approccio include fisioterapia, terapia occupazionale, logopedia, valutazione della salute mentale, valutazione nutrizionale, revisione dei farmaci e assistenza sociale a lungo termine.7 La comunicazione con i pazienti e le famiglie è fondamentale e dovrebbe riguardare la natura del tremore, la possibile eziologia sottostante e i piani di gestione.7 Tutte queste strategie di gestione sono altrettanto importanti degli interventi terapeutici nella gestione degli anziani con tremore.7

Interventi terapeutici

Gli agenti farmacologici vengono utilizzati a seconda del tipo di tremore:

Per gli anziani con tremore a riposo

La causa più importante dal punto di vista clinico del tremore a riposo è il morbo di Parkinson idiopatico. Se una persona soddisfa i criteri diagnostici per la malattia di Parkinson della UK PDS Brain Bank (bradicinesia con uno dei tre sintomi chiave: tremore a riposo, rigidità e instabilità posturale), questa persona dovrebbe essere indirizzata senza indugio a un servizio specializzato in disturbi del movimento.4,7 I farmaci di prima linea raccomandati nella malattia di Parkinson idiopatica sono la levodopa, gli agonisti della dopamina come il ropinirolo e gli inibitori della monoamino-ossidasi B (MAOI) come la selegilina.7 La levodopa a rilascio modificato, l’inibitore della catecol-o-metiltransferasi (COMT) come l’entacapone, l’amantadina (debole agonista della dopamina), l’apomorfina (agonista della dopamina che agisce sui recettori D1 e D2 in iniezione sottocutanea intermittente o infusione sottocutanea continua) sono indicati come trattamento di seconda linea nella malattia di Parkinson idiopatica.7

Gli anticolinergici come il benzhexol sono efficaci nel controllo del tremore, ma la loro somministrazione non è popolare nelle persone anziane a causa dei suoi effetti collaterali (come la confusione).4,5,7

Nella gestione del tremore a riposo dovuto al parkinsonismo secondario l’approccio chiave è esplorare la causa sottostante e ottimizzarla in modo adeguato.5,6 Le cause comuni del parkinsonismo secondario negli anziani sono i farmaci e l’ictus (piccoli infarti multipli).5,6 Gli agenti antipsicotici come la clorpromazina, l’aloperidolo, il risperidone e l’olanzapina sono noti per causare parkinsonismo secondario.4,5,6 Non esiste una gestione specifica per il tremore a riposo indotto dai farmaci. Tuttavia, la razionalizzazione dei farmaci antipsicotici potrebbe ridurre o controllare la gravità del tremore a riposo indotto dai farmaci.5,6

I pazienti con parkinsonismo vascolare (parkinsonismo principalmente secondario a infarti lacunari ricorrenti) presentano rigidità delle gambe, andatura a piccoli passi piuttosto che tremore a riposo.4 Questi pazienti potrebbero soffrire di deterioramento cognitivo iniziale, labilità emotiva e incontinenza urinaria.4 I farmaci antiparassitari non funzionano bene nel parkinsonismo vascolare.4 Analogamente alle misure preventive dell’ictus secondario, la sua gestione include agenti antiaggreganti piastrinici come l’aspirina, il clopidrogel e il controllo dei fattori di rischio vascolare come l’abbassamento del colesterolo e l’ottimizzazione della pressione sanguigna.4

Per gli anziani con tremore posturale

In questo gruppo di pazienti la causa più comune è il tremore essenziale. Ci sono alcuni agenti terapeutici disponibili per la gestione del tremore essenziale. Questi includono beta-bloccanti, topiramato, primidone e gabapentin.4 Tra questi agenti, un beta-bloccante (propranololo) è l’agente di prima linea.4,8 Negli anziani il propranololo dovrebbe essere iniziato a partire da 10 mg tre volte al giorno, poi 40 mg due volte al giorno, poi 80 mg due volte al giorno e 160 mg due volte al giorno come dose massima.8,9 Gli agenti di seconda linea: topiramato (da 25mg a 400mg al giorno), primidone (da 12,5mg a 750mg al giorno) dovrebbero essere considerati solo quando il propranololo non ha funzionato.9

Tuttavia, questi interventi terapeutici non dovrebbero essere l’opzione di prima linea negli anziani. Dovrebbero essere considerati solo quando le persone si sentono a disagio con il tremore o hanno difficoltà a gestirlo. È importante fare un attento giudizio clinico prima di iniziare uno di questi farmaci e deve essere applicato un approccio “inizia piano e vai piano”.4,5

Dopo l’introduzione dei farmaci, i pazienti dovrebbero essere visti nelle prime quattro-sei settimane per controllare l’efficacia del farmaco e gli effetti indesiderati. Un controllo regolare di follow-up, ad esempio ogni sei mesi, nel servizio specialistico o nella medicina generale dovrebbe essere organizzato in modo appropriato.
L’intervento chirurgico: la stimolazione cerebrale profonda (DBS) dei nuclei talamici può essere suggerita per controllare un tremore essenziale grave.8 Anche in questo caso dovrebbe essere considerata solo quando gli interventi terapeutici non funzionano bene. Non è un’opzione favorevole nelle persone anziane con tremore essenziale.

Per le persone anziane con tremore d’azione

La gestione del tremore d’azione (intenzione) si basa principalmente sull’eziologia sottostante. Esplorare la durata del tremore è clinicamente importante. Per esempio, l’ictus circolatorio posteriore dovrebbe essere escluso quando una persona anziana presenta un tremore intenzionale ad insorgenza acuta e altri segni cerebellari. Le diagnosi di “bandiera rossa” di una lesione che occupa lo spazio, come una metastasi cerebrale secondaria (più comune negli anziani) dovrebbero essere considerate, così come l’uso di alcol e l’ascesso cerebrale. Questi possono essere gestiti in modo appropriato.5,6 La neurosifilide è una causa rara ma riconosciuta di tremore d’azione negli anziani.6

La malattia di Kreutzfeldt-Jakob (CJD), un disturbo neurodegenerativo raro ma fatale, potrebbe causare un rapido declino delle funzioni cognitive, allucinazioni, atassia e tremore d’intenzione.6 Perciò un’ampia considerazione e un sistematico workup diagnostico sono cruciali nella gestione degli anziani con tremore d’azione.

Per gli anziani con altre forme di tremore e disturbi del movimento

Tra queste varietà il “flapping tremor” è un solido segno di potenziale emergenza medica. Alcune condizioni come l’insufficienza respiratoria di tipo II e l’encefalopatia epatica devono essere considerate, in base alla presentazione del paziente e ad altre importanti caratteristiche cliniche.
Il tremore ortostatico primario è una forma che rende le persone anziane timorose delle cadute e aumenta il disagio psicologico.10 Può essere facile da diagnosticare erroneamente. È caratterizzato da un tremore grossolano delle gambe e da una sensazione di instabilità in posizione eretta.10 Questi sintomi sono generalmente alleviati camminando e cessano quando ci si siede.10 È una forma rara di tremore benigno e può essere osservato nelle donne dai 60 anni in su.10 L’elettromiogramma di superficie (EMG) potrebbe dimostrare oscillazioni ritmiche dei muscoli delle gambe a una frequenza di 13-18 Hz al secondo.10 Non è disponibile alcun intervento terapeutico specifico, ma il primidone, il clonazepam o il valproato di sodio possono dare una risposta positiva in alcune persone.11
La valutazione riabilitativa multidisciplinare basata sul team gioca un ruolo importante nella gestione delle altre forme di disturbi del movimento.1,5 Alcune opzioni terapeutiche (cioè iniezioni regolari di tossina botulinica) potrebbero essere considerate in alcune condizioni come la distonia cervicale (torcicollo spasmodico).6

Dovremmo essere tutti consapevoli che non sempre possiamo chiarire la causa di un disturbo del movimento e le cause funzionali o non organiche dovrebbero essere considerate nello spettro del tremore in età avanzata.

Conclusione

Gli anziani possono presentare diverse forme di tremore. Un’anamnesi accurata, che includa una storia collaterale, valutazioni funzionali e un giudizio clinico sono imperativi nella gestione delle persone anziane con tremore. Un approccio clinico sistematico e ragionevole è molto più importante delle indagini sofisticate. Gli stili di vita e gli interessi personali dei pazienti dovrebbero essere presi in considerazione nei piani di gestione.
Conflitto di interessi: nessuno dichiarato

1. Thanvi B, Lo N, Robinson T. Tremore essenziale: il più comune disturbo del movimento negli anziani. Invecchiamento. 2006; 35(4): 344-49
2. Louis ED, Marder K, Cote L et al. Differenze nella prevalenza di tremore essenziale tra gli anziani afroamericani, bianchi e ispanici nel nord di Manhattan, NY. Arch Neurol 1995; 52: 1201-1205
3. Romero JP, Benito-León J, Bermejo-Pareja F. The NEDICES Study: Recenti progressi nella comprensione dell’epidemiologia del tremore essenziale. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y) 2012; 2: 346-52
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5. Bowker K, Price J, Smith S. Tremore. Oxford handbook of geriatric medicine. 1a ed. Oxford: Oxford University Press; 2006. pp. 166-172.
6. Kumar P, Clarke M. Movement disorders. Medicina clinica. 5a edizione. Londra: Elesevier Science Ltd;2002. pp. 1183-1197.
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11. McManis PG, Sharbrough FW. Tremore ortostatico: caratteristiche cliniche ed elettrofisiologiche. Muscolo nervoso 1993; 16:
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