Gestione aggressiva della TVP cronica e della sindrome post-trombotica

La trombosi venosa profonda (TVP) è una condizione comune e potenzialmente devastante che può portare a disabilità permanente con morbilità significativa e anche mortalità. Le stime di incidenza della TVP variano da 350.000 a 600.000, con alcune stime che arrivano a 2 milioni, che portano a 100.000-650.000 morti.

Secondo la National Alliance for Thrombosis and Thrombophilia, circa il 60% dei pazienti in cui si sviluppa la TVP guarirà senza ulteriori sintomi. Tuttavia, il 40% avrà un certo grado di sindrome post-trombotica (PTS) e nel 4% si svilupperà una PTS grave. L’American Venous Forum suggerisce che la STP si svilupperà fino a due terzi dei pazienti con TVP. Anche se la gravità della STP può variare, i segni e i sintomi possono limitare lo stile di vita e includere dolore, edema, teleangectasia, iperpigmentazione, lipodermatosclerosi e ulcerazione. I sintomi più gravi dell’STP si verificano nel 7%-23% dei pazienti affetti, mentre l’ulcerazione venosa si osserva nel 5%-10% dei pazienti.

Si pensa che la STP si verifichi dopo che una precedente trombosi venosa porta a un’ipertensione venosa da ostruzione venosa, danno valvolare e insufficienza venosa (reflusso). L’ipertensione venosa può portare a cambiamenti nella microcircolazione capillare e linfatica che causano perdite capillari, deposito di fibrina, sequestro di eritrociti e leucociti, trombocitosi e infiammazione. Questi cambiamenti riducono l’ossigenazione della pelle e dei tessuti, che a loro volta causano le manifestazioni cliniche della STP. I fattori che possono provocare la STP includono:

• L’estensione della TVP;

• Il tasso di ricanalizzazione;

• Episodi di recidiva della TVP omolaterale;

• L’estensione del reflusso venoso; e

• Funzione della valvola venosa.

Kahn e colleghi hanno dimostrato che l’età, la TVP precedente, la TVP più estesa e la gravità a 1 mese erano i migliori predittori della gravità a lungo termine.

Diagnosi della sindrome post-trombotica

La diagnosi di STP viene fatta quando i classici segni e sintomi si sviluppano in pazienti con una storia di TVP. Due strumenti clinici possono essere utilizzati per aiutare a misurare il grado di STP: la scala di Villalta e la classificazione CEAP (Clinical manifestations, Etiological factors, Anatomical distribution and Pathophysiological conditions), che non saranno rivisti qui. Il test diagnostico con l’esame Doppler venoso compressivo è utile per identificare la STP in pazienti con segni e sintomi classici ma senza un’anamnesi di TVP. Nei pazienti con un’anamnesi di TVP, l’ecografia Doppler è utile per determinare l’estensione attuale della TVP, il grado di ricanalizzazione e di collateralizzazione, e se il trattamento invasivo è di potenziale beneficio.

La valutazione dell’insufficienza venosa è importante per documentare la presenza e la gravità del reflusso venoso. Nei pazienti con trombo che si estende nel sistema iliaco o i cui segni o sintomi clinici sono suggestivi di un coinvolgimento più centrale (coinvolgimento bilaterale, storia di posizionamento del filtro della vena cava inferiore (IVC), varicosità superficiali sulla parete pelvica o addominale), poi ulteriori immagini con tomografia computerizzata o venografia a risonanza magnetica può essere vantaggioso per identificare l’estensione centrale del trombo. L’imaging più avanzato fornisce anche una panoramica dell’anatomia, identificando le varianti anatomiche e la compressione di May-Thurner ed escludendo la compressione estrinseca da una massa pelvica; è anche utile per pianificare i potenziali siti di accesso (ad esempio, un possibile approccio alla giugulare interna se sono presenti un’estesa IVC e una trombosi pelvica).

Trattamento della TVP

Il gold standard nel trattamento della malattia venosa cronica è controllare o migliorare i sintomi, ridurre l’edema, l’ipertensione venosa e il reflusso e promuovere la guarigione dell’ulcera venosa. Un metodo tradizionale di trattamento della TVP e di prevenzione delle sequele della STP è un’adeguata anticoagulazione di durata appropriata per ridurre la TVP ricorrente. Insieme alle calze a compressione elastica graduata (ECS), questo ha dimostrato di ridurre il rischio di STP. All’inizio, può essere necessario usare l’elevazione della gamba o iniziare la terapia ECS con calze di grado inferiore da 20 a 30 mm Hg al ginocchio. Quando il dolore, l’edema e l’infiammazione si risolvono, il paziente può passare all’ECS da 30 a 40 mm Hg. L’American College of Chest Physicians raccomanda l’uso di ECS per un minimo di 2 anni dall’inizio della TVP, o più a lungo se si vede un beneficio. A seconda della gravità dell’STP e del beneficio dell’ECS, la terapia compressiva può durare tutta la vita. Se sono presenti ulcere da stasi venosa, persistono nonostante una gestione medica aggressiva, o mostrano segni di infezione, può essere indicato il rinvio a una clinica per il linfedema, a una clinica per la cura delle ferite ed eventualmente a uno specialista in malattie infettive. Inoltre, potrebbe essere presa in considerazione una valutazione per il reflusso superficiale e per una possibile terapia di ablazione endovenosa o l’uso dell’estratto di semi di ippocastano. Tuttavia, in quei pazienti con trombosi venosa cronica e occlusiva che hanno sequele post-trombotiche resistenti alle terapie standard, dovrebbe essere considerato un approccio più aggressivo per migliorare il deflusso venoso.

Terapia trombolitica. Il ruolo della terapia trombolitica nella prevenzione della STP in pazienti con TVP acuta è attualmente oggetto di studio con lo studio ATTRACT (Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter Trial) (sponsorizzato dalla Society of Interventional Radiology e dal National Institutes of Health National Heart, Lung and Blood Institute). I pazienti con TVP acuta sono assegnati in modo casuale alla sola anticoagulazione o all’anticoagulazione con terapia trombolitica, che può includere l’uso di un dispositivo farmacomeccanico per rimuovere la TVP. Il beneficio riportato è quello di rimuovere rapidamente il trombo e ripristinare la pervietà preservando la funzione della valvola venosa, riducendo l’insufficienza venosa e quindi l’STP. L’incidenza del PTS sarà valutata in entrambe le coorti per determinare l’efficacia della terapia trombolitica nel ridurre il PTS. Una revisione della letteratura su PubMed non ha mostrato studi che valutino l’efficacia dell’intervento endovascolare per la TVP cronica.

Trombolisi accelerata da ultrasuoni. Più recentemente, sono stati riportati i risultati del trattamento interventistico in pazienti con TVP cronica sintomatica (> 30 giorni dall’inizio dei sintomi). Il ricercatore ha presentato i risultati di un singolo centro della terapia aggressiva nel trattamento della TVP cronica sintomatica al Veith Symposium 2009 sui problemi vascolari ed endoteliali a New York. Lo studio ha dimostrato che quando la traversata completa del trombo cronico è riuscita, il miglioramento sintomatico è stato ottenuto in tutti i pazienti. Durante questa revisione retrospettiva di 53 pazienti, l’uso della trombolisi accelerata da ultrasuoni (EkoSonic Endovascular System, EKOS Corp., Bothell, Washington) ha dimostrato di avere un effetto positivo e di migliorare gli esiti rispetto alla trombolisi standard diretta da catetere.

L’esatto meccanismo d’azione dell’EKOS e quali fattori possano portare a un miglioramento degli esiti non sono completamente compresi. Tuttavia, nella nostra pratica, il beneficio di utilizzare tecniche endovascolari standard per attraversare il trombo duro e cronico e creare “spazio” per i canali di flusso con macerazione del palloncino seguita da trombolisi accelerata dagli ultrasuoni durante la notte (Figura) sta diventando più evidente. Nella mia esperienza, questo può portare a un migliore deflusso venoso e, se eseguito in combinazione con l’anticoagulazione terapeutica (iniezione di enoxaparina sodica) per 8 settimane e un regime ECS standard, si ottiene una riduzione significativa dei sintomi e una migliore qualità di vita. Finora, abbiamo notato risultati migliori quando è stata iniziata la terapia con enoxaparina sodica. I pazienti devono essere sottoposti ad anticoagulazione terapeutica prima dell’intervento e l’anticoagulazione deve essere mantenuta durante tutta la procedura. Sono stati osservati una pervietà venosa a lungo termine e un miglioramento clinico. Ci sono ora pazienti che sono 3 anni dopo l’intervento che hanno mantenuto la pervietà venosa come mostrato dall’esame Doppler e dal continuo sollievo sintomatico. Il successo di questo trattamento sta nella capacità di attraversare il coagulo occlusivo duro. Questo spesso richiede tempo e perseveranza perché occlusioni estese che coinvolgono le vene IVC, iliache e femorali possono richiedere un giorno intero per avere successo. Lo sviluppo di dispositivi più recenti che “scalpellano via” e permettono un più facile attraversamento delle occlusioni sarebbe un progresso significativo nella capacità di trattare i pazienti con TVP cronica e PTS.

Figura. Algoritmo per la gestione aggressiva della TVP cronica e della sindrome post-trombotica. CBC = emocromo completo; CT = tomografia computerizzata; DIC = coagulazione intravascolare disseminata; DVT = trombosi venosa profonda; ECS = calza elastica compressiva; EKOS = EkoSonic Endovascular System; IJ = giugulare interna; IVC = vena cava inferiore; MRV = venografia a risonanza magnetica; PTS = sindrome post-trombotica

Conclusione

In sintesi, la gestione aggressiva della TVP cronica e delle conseguenze della PTS merita ulteriori indagini. Finora, questo trattamento ha dimostrato di essere benefico. Quando sono stati creati con successo dei canali di flusso e si è ottenuto un migliore deflusso venoso, si può ottenere una migliore qualità di vita, con la potenziale capacità del paziente di tornare al posto di lavoro. Se si ottengono risultati positivi a lungo termine, l’onere socioeconomico causato da una grave STP può essere ridotto. Con la guida di interventisti dedicati, l’onere della TVP cronica e dell’STP può essere diminuito, fornendo la speranza che si possa ottenere una migliore qualità della vita.