Frontiers in Psychiatry

Key Points

Illicit drugs such as methamphetamine, heroin, and cocaine, and also alcohol were judged particularly harmful.

Le droghe prescritte, compresi gli oppioidi (in contrasto con gli USA, il Canada e l’Australia) e gli analgesici non oppioidi compresi i gabapentinoidi sono stati giudicati meno dannosi.

Le leggi attuali sono in qualche modo incongruenti con queste classifiche di danno.

Introduzione

L’abuso di sostanze psicoattive che creano dipendenza è caratterizzato da conseguenze sanitarie e sociali negative non solo per l’utente, ma anche per i non utenti nella comunità o nella società (1, 2). Il DSM-5 ha definito varie condizioni specifiche di dipendenza e dipendenza da sostanze (3), e la codifica ICD-10 riflette distinti disturbi mentali e comportamentali legati ad alcol, tabacco, oppiacei, cocaina, stimolanti, allucinogeni, sedativi e ipnotici, cannabis e cannabinoidi, e solventi volatili (4).

Negli ultimi 15 anni, il potenziale di danno sanitario e sociale relativo di varie sostanze che creano dipendenza è stato determinato in Inghilterra (5), Paesi Bassi (6), Scozia (7), Francia (8), e più recentemente in Australia (9) da esperti di dipendenza medici e non medici. Il danno complessivo medio delle varie sostanze è di solito riportato in classifiche relative, basate su analisi multi-decisionali (5, 9) o basate su valutazioni “ad-hoc” (6-8) utilizzando dimensioni sanitarie e sociali validate (5). Queste classifiche non mostrano necessariamente la congruenza con le priorità legislative e di applicazione della legge in termini di regolamentazione e controllo relativi delle sostanze, con l’alcol che è un primo esempio di dissonanza tra i danni complessivi e gli sforzi di controllo (5-9). Nutt et al. sono stati i primi a dimostrare questa incongruenza (5).

Nel 2014, un gruppo di 40 esperti di dipendenze mediche e non mediche di 21 paesi dell’UE è giunto alla stessa conclusione (10). Questa indagine comprendeva 20 sostanze (10). Nel frattempo, come in altri paesi occidentali, ci sono stati dei cambiamenti nelle tendenze dell’abuso di sostanze e nelle condizioni quadro politiche in Germania, in particolare

– Aumento dell’abuso di metanfetamine soprattutto nelle regioni confinanti con la Repubblica Ceca (11-13).

– Crescente presenza di nuove sostanze psicoattive (NPS), in particolare una pletora di cannabinoidi sintetici e stimolanti (soprattutto catinoni) (12-14).

– Aumento delle overdose fatali con eroina/morfina, analgesici contenenti oppioidi e non oppioidi, oppioidi sintetici, narcotici, anfetamine, derivati delle anfetamine, metanfetamine e NPS, accompagnato da una diminuzione delle morti per overdose attraverso farmaci per il trattamento della dipendenza da oppioidi come metadone e buprenorfina (11, 15).

– Aumento della disponibilità di prodotti a base di cannabis altamente potenti con aumento del rischio di psicosi e dipendenza (11, 13, 16, 17).

– Legalizzazione della marijuana medicinale e dei cannabinoidi per prescrizione medica (18).

In considerazione di questi sviluppi, abbiamo cercato di aggiornare la valutazione dei danni sanitari e sociali delle sostanze comunemente abusate in Germania e altrove e anche delle sostanze meno frequentemente abusate nel nostro paese, ma già emergenti (11, 12). In questo contesto, i cannabinoidi sintetici (14) sono stati inclusi per la prima volta nella classifica dei danni. Abbiamo anche incluso le indagini di indice delle classifiche dei danni per il propofol, un anestetico endovenoso (19), e alcuni analgesici non oppioidi (NOA), cioè gabapentinoidi, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), flupirtina e triptani (20-24). Abbiamo deciso di includere i NOA insieme agli analgesici oppioidi nelle nostre valutazioni perché gabapentin e pregabalin (gabapentinoidi) sono recentemente entrati nel mirino della medicina delle dipendenze. Nell’ultimo decennio, diversi database di farmacovigilanza, studi basati sulla popolazione e case report hanno messo in guardia sulle loro potenziali responsabilità di abuso e sul loro contributo putativo alle overdose fatali, specialmente in combinazione con gli oppioidi (22, 23). Anche se i FANS sono comunemente ritenuti non assuefacenti, ci sono recenti case report (25, 26) e dati epidemiologici (27, 28) e clinici (24) che stanno sollevando alcune preoccupazioni sulla sicurezza di questa visione tradizionale. Anche altri NOA hanno mostrato un potenziale abuso e dipendenza, per esempio la flurpirtina (21) o i triptani (20). Pertanto, abbiamo ritenuto prudente includere anche i suddetti NOA per la prima volta in uno studio di questo tipo. Questo studio è il primo del suo genere ad includere classifiche comparative dei danni di diverse nuove sostanze d’abuso, sia lecite/prescritte che illecite.

Metodi

Questo studio trasversale con questionario comprendeva due fasi consecutive (indagine 1 e indagine 2, vedi sotto), in cui sono stati distribuiti questionari quantitativi in forma scritta tra gli esperti tedeschi di medicina delle dipendenze. Questi esperti sono stati reclutati nei congressi e nelle conferenze tedesche sulle dipendenze. Inoltre, i questionari sono stati inviati via e-mail a 40 direttori di centri tedeschi di trattamento delle tossicodipendenze ai quali è stato chiesto di distribuirli nella loro zona di influenza tra altri esperti di medicina delle dipendenze. Sono stati inclusi nell’analisi solo i questionari compilati da medici che (i) erano specialisti, cioè avevano competenze extra in almeno una specialità medica e (ii) lavoravano da più di 5 anni in ospedali terziari nel campo del trattamento dei disturbi da uso di sostanze (SUD). L’identità degli esperti è stata mantenuta anonima ad eccezione delle informazioni sull’età, il sesso, le specialità, gli anni di esperienza professionale, gli anni di lavoro nella cura terziaria dei SUD e l’obiettivo principale del lavoro professionale (ospedale per acuti o di riabilitazione) (Tabella 1).

La prima indagine è stata condotta da marzo 2016 a settembre 2017 e ha valutato il danno medio di 33 sostanze in in 5 dimensioni (danno fisico agli utenti, danno psicologico agli utenti, danno sociale agli utenti, danno fisico e psicologico agli altri, e danno sociale agli altri). Come mostrato nella Figura 1 supplementare, queste dimensioni sono state definite da 16 criteri, che sono stati convalidati in diversi studi di questo tipo (5, 9, 10) (vedi Materiali supplementari – Sezione Metodi). Il danno complessivo agli utenti e il danno complessivo agli altri comprendevano rispettivamente 3 dimensioni (fisica, psicologica, sociale) e 2 dimensioni (fisica & psicologica, sociale) (per i dettagli vedere la Figura 1 supplementare). Le valutazioni sono state effettuate utilizzando scale a 5 punti (da “non dannoso” a “estremamente dannoso”).

Il questionario è stato restituito da 122 medici e da questi 101 sono stati valutati poiché 21 esperti non hanno soddisfatto i criteri di inclusione. I medici erano autorizzati a decidere da soli se valutare una sostanza o meno, ed erano istruiti a stimare la loro esperienza professionale (“niente/poco” o “moderato” o “molto”) con ogni sostanza che avevano valutato. Queste informazioni erano necessarie per valutare la validità delle valutazioni e per verificare i criteri di esclusione definiti, cioè, una sostanza con <60% di valutazioni o più del 60% di valutazioni “nessuna/poca esperienza” è stata esclusa da ulteriori analisi. Di conseguenza, le sostanze ayahuasca, khat e kratom hanno dovuto essere escluse dalla valutazione del danno (Figure supplementari 2 e 3).

Il secondo sondaggio (ponderazione delle dimensioni per determinare il danno complessivo nella Figura 1) è stato condotto da settembre 2017 a maggio 2018 dalla coorte 2, che sono stati reclutati solo dalle e-mail ai suddetti 40 responsabili dei centri tedeschi di trattamento delle tossicodipendenze. Questo sondaggio di follow-up è stato somministrato successivamente perché il primo sondaggio era abbastanza completo, e la combinazione dei due sondaggi è stata ritenuta suscettibile di sovraccaricare gli intervistati della coorte 1, riducendo la quota di ritorno. Il secondo sondaggio chiedeva ai partecipanti di stimare il peso relativo (come proporzione tra 0 e 1) di ciascuna delle 5 dimensioni utilizzate nel primo sondaggio per la costituzione del danno complessivo delle sostanze psicotrope. Tutti i 36 questionari restituiti sono stati inclusi. Abbiamo usato il peso relativo medio dato dai 36 esperti a ciascuna dimensione per calcolare il danno complessivo di ciascuna sostanza (Figura 1). Ulteriori dettagli sul calcolo del danno complessivo delle rimanenti 30 sostanze e sulle relative analisi dei dati, compreso il confronto con la precedente classificazione UE (Figura 3), sono presentati nei Materiali supplementari.

La convalida delle classifiche è stata effettuata innanzitutto valutando l’ampiezza della variabilità tra la valutazione complessiva del danno e una qualsiasi delle cinque dimensioni componenti. Una differenza tra la valutazione complessiva del danno e una qualsiasi delle 5 valutazioni separate nelle dimensioni ≥8 ranghi è stata considerata significativa e richiede una spiegazione di plausibilità (Tabella 2). Un ulteriore test di convalida/sensibilità è stato eseguito sostituendo i pesi medi derivati dalla nostra indagine con i pesi basati sul consenso del precedente studio UE (Tabella 1 supplementare) e confrontando le classificazioni delle sostanze risultanti della Figura 9 supplementare con quelle della Figura 1 (Tabella 2 supplementare).

Risultati

Campione ed esperienza dei partecipanti

I medici specialisti hanno lavorato per una mediana di 15 anni (coorte 1) e 16,5 anni (coorte 2) nella cura terziaria dei pazienti con SUD. Circa tre partecipanti su quattro lavoravano in ospedali per acuti, mentre i rimanenti lavoravano in cliniche di riabilitazione (Tabella 1).

Danno complessivo medio

Le valutazioni degli esperti nelle 5 dimensioni separate sono mostrate nelle (Figure supplementari 4-8). Per quanto riguarda il danno complessivo, le droghe d’abuso tradizionali, cioè la cocaina (compreso il “crack”), la metanfetamina, l’eroina e l’alcol sono state classificate come le più dannose. Le NPS, cioè i catinoni e i cannabinoidi sintetici, hanno avuto posizioni subordinate nel gruppo dei livelli più dannosi. Ketamina, benzodiazepine, cannabis, funghi psicotropi, LSD, nicotina, e analgesici oppioidi erano nella fascia media. Il metadone e la buprenorfina (entrambi preferiti in Germania per la terapia di mantenimento della dipendenza da oppioidi) sono caduti negli intervalli più bassi, mentre il metilfenidato (in Germania il farmaco preferito per il trattamento dell’ADHD), e i NOA erano negli intervalli più bassi della classifica dei danni. Tra i NOA, il gabapentin e il pregabalin (gabapentinoidi) sono stati considerati più dannosi della flupirtina, dei FANS e dei triptani (Figura 1).

Differenza tra i valutatori degli ospedali per acuti e di riabilitazione?

Le valutazioni degli specialisti degli ospedali per acuti e di riabilitazione erano molto simili come mostrato nella Figura 2.

Confronto con l’ultima analisi europea

Questa indagine tedesca aggiornata ha valutato il metadone, la nicotina, la cannabis e l’alcool come meno dannosi di quanto fatto dai valutatori europei nel 2014 (10), mentre funghi psicotropi, catinoni, ecstasy, GHB, metanfetamina e crack sono stati giudicati più dannosi – vedi Figura 3.

Controllo di plausibilità e test di sensibilità

Le discrepanze più basse tra la media delle classifiche dei danni complessivi e le classifiche delle 5 dimensioni sanitarie e sociali sono state trovate per le droghe illegali tradizionali crack (e altra cocaina), eroina, metanfetamina, e anche per l’alcol, che erano anche classificate alle prime posizioni in termini di danni. Lo stesso valeva per il GHB e le NPS che si trovavano vicino alla cima, la chetamina nella fascia media, gli oppioidi nelle fasce più basse, e la maggior parte dei NOA (gabapentinoidi, flupirtina, triptani) nelle posizioni più basse. Discrepanze sorprendenti sono state viste per il propofol, la cannabis, la nicotina e i FANS (Tabella 2). Nel caso della nicotina e dei FANS, le preoccupazioni sproporzionate per i danni fisici (ad esempio, cancro, ictus, malattie coronariche, BPCO per la prima, e sanguinamenti gastrointestinali, malattie renali e cardiovascolari per la seconda) probabilmente spiegano la maggior parte della discrepanza per queste sostanze. Nel caso della cannabis, la letteratura tedesca attualmente riflette una percezione generale di danni fisici relativamente bassi e viceversa una percezione di elevati danni psicosociali per i consumatori, che la dicotomia serve a corroborare la discrepanza qui (29-31). La discrepanza per la nicotina (e forse anche per il propofol in una certa misura) può essere dovuta in parte a una classificazione inaspettatamente bassa dei danni psicologici per gli utenti che diverge dall’evidenza empirica. Questa potenziale sottostima può quindi minacciare la validità delle classifiche dei danni complessivi di queste specifiche sostanze.

Quando, in alternativa, abbiamo usato i pesi basati sul consenso dello studio EU-rating (10) come test di sensibilità di confronto, abbiamo trovato che la risultante classifica dei danni complessivi (Figura 9 supplementare) era molto simile alle nostre classifiche ponderate derivate dall’indagine e mostrate nella Figura 1 (vedi Tabella 2 supplementare per il confronto). Questo suggerisce che le ponderazioni errate delle singole dimensioni (Tabella 1 supplementare) non influenzano in modo critico le risultanti classifiche dei danni complessivi nel nostro studio.

Discussione

I nostri dati confermano la situazione in molti altri paesi (5-10) di discordanza tra le classifiche dei danni degli esperti sulle droghe d’abuso popolari e la loro regolamentazione da parte delle leggi sugli stupefacenti, come evidenziato in modo più evidente dalla valutazione dell’alcol, giudicato tra le sostanze di cui si abusa maggiormente nel nostro paese. La prevalenza relativamente alta dell’uso/abuso di alcol (rispetto a quella di sostanze meno frequentemente abusate, ma forse più pericolose) contribuisce probabilmente alle sue valutazioni specifiche della dimensione, per esempio, il danno agli altri, così come alla sua posizione complessiva. Allo stesso modo, la diminuzione della prevalenza dell’uso di nicotina in Germania (dato che il fumo di tabacco è stato bandito da molte aree pubbliche come ospedali, istituti scolastici, trasporti pubblici, ristoranti, pub e discoteche negli ultimi 10 anni circa) può contribuire a una classifica dei danni inferiore al previsto. Inoltre va detto che l’uso della nicotina, nonostante la sua capacità di produrre una considerevole dipendenza comportamentale, è difficilmente associato a drammatici effetti psichiatrici, ad esempio, in contrasto con l’uso di alcol o allucinogeni. Questo studio è stato il primo a confrontare i danni di vari NOA con quelli di sostanze d’abuso ben caratterizzate e, come previsto, identifica i danni dei NOA come considerevolmente inferiori a quelli delle sostanze d’abuso tradizionali. Il presente studio è stato anche il primo a includere i cannabinoidi sintetici e il propofol in uno schema di classificazione generale dei danni, che può essere utile per la psicoeducazione degli utenti, per considerazioni normative, o per definire i campi di azione politica per la promozione della salute.

Le NPS (catinoni e cannabinoidi sintetici) sono state qui assegnate al gruppo di livello di danno superiore. I politici e i clinici trarrebbero beneficio da ulteriori dati sul fenomeno NPS, ad esempio, la morbilità associata (32, 33) e la mortalità che sono in aumento (33).

Rispetto alla classificazione UE del 2014 (10), la cannabis, il metadone e la nicotina sono stati valutati come meno dannosi, mentre il crack, la metanfetamina, il GHB, i catinoni, l’ecstasy e i funghi psicotropi sono stati visti come più dannosi (Figura 3). La cannabis e gli allucinogeni (cioè, ketamina, funghi psicotropi e LSD) sono stati considerati al livello di nocività delle benzodiazepine o dei barbiturici. Dovrebbe essere menzionato che la psilocibina (nella Figura 1 elencata come funghi psicotropi) e l’LSD hanno entrambi goduto di un riemergente potenziale terapeutico nelle malattie psichiatriche e sembrano mostrare un basso potenziale di abuso in quel contesto (34).

È interessante notare che gli analgesici oppioidi non erano tra le prime file di droghe dannose. Questo potrebbe forse essere legato al fatto che una “epidemia di oppioidi” (come quella negli Stati Uniti, Canada e Australia), non è ancora evidente in Germania o in Europa occidentale (35-38). La classificazione relativamente bassa dei danni degli oppioidi su prescrizione nel nostro studio è in netto contrasto con l’alto livello di stigmatizzazione degli oppioidi illeciti. Questi risultati sono congruenti con l’analisi multi-decisione di nove esperti (8 del Regno Unito e 1 dei Paesi Bassi) che suggerisce che i danni complessivi degli oppioidi da prescrizione usati in modo non medico sono meno della metà di quelli dell’eroina stradale iniettata (39).

Il metadone è stato valutato come meno dannoso degli analgesici oppioidi standard, un punto di vista che potrebbe essere influenzato dalla concezione dei medici che si occupano di medicina delle dipendenze del metadone principalmente come un trattamento standard di mantenimento della dipendenza da oppioidi, che in questo contesto ha ripetutamente dimostrato di ridurre la morbilità e la mortalità (15). Nel contesto dell’uso e dell’abuso illecito, i danni del metadone (per esempio, morti per apnea e torsades-de-pointe, dipendenza e diversione) sono ovviamente considerevolmente più alti di quelli di molti altri farmaci classificati sopra di esso. Questo espone un grosso limite degli studi di classificazione dei danni delle droghe basati su valutazioni soggettive, in quanto possono non permettere una chiara differenziazione tra i danni di una droga con indicazione terapeutica in un contesto medico e l’uso/abuso illecito al di fuori di quel contesto. Queste discrepanze nella classificazione degli analgesici tra gli altri agenti suggeriscono che forse anche l’esperienza dei classificatori nella medicina del dolore avrebbe dovuto essere oggetto di indagine.

Non si può escludere che le nostre valutazioni possano essere orientate verso la percezione metropolitana piuttosto che rurale dei danni da uso di sostanze; chiarire questo richiederebbe ulteriori studi in campioni più grandi. Inoltre, una possibile influenza di genere sulle percezioni dei danni da droga non è stata qui esplicitamente indagata (40, 41). Poiché abbiamo inviato i questionari senza rintracciare tutti i destinatari, chiedendo l’inoltro ad altri esperti tedeschi di medicina delle dipendenze, non siamo in grado di fornire informazioni sul numero esatto di esperti che alla fine hanno ricevuto i nostri questionari. Tuttavia, tale modus operandi non è insolito per studi di questo tipo (5). Altre limitazioni, simili a studi precedenti (5-10) includono il fatto che il presente lavoro non può pretendere di soddisfare requisiti rigorosi di rappresentatività. Abbiamo cercato di ridurre i bias di soggettività reclutando un gruppo di studio ampio e omogeneo (tutti i medici specializzati in medicina delle dipendenze). Tuttavia, non esiste una statistica ufficiale su quanti specialisti con più di 5 anni di esperienza nella cura terziaria dei SUD lavoravano in Germania al momento dello studio. Stimiamo che il numero sia compreso tra 250 e 500 medici, quindi il nostro campione potrebbe fornire un punto di vista minoritario. In Germania, gli esperti di medicina delle dipendenze sono di solito psichiatri o medici generici. A differenza degli studi inglesi (5), europei (10) e australiani (9), non abbiamo usato il consensus-feedback. Anche se questo passo aggiuntivo avrebbe potuto aumentare la probabilità di accordo dei partecipanti all’indagine (42), abbiamo deciso di non seguire questa strada, perché le decisioni basate sul consenso di per sé non eliminano la soggettività (43) e non esiste un “metodo unico” per la valutazione dei benefici e dei rischi (44). Inoltre, gli studi precedenti basati sul consenso hanno utilizzato campioni più piccoli che comprendevano esperti di dipendenze provenienti da diverse professioni (5, 9, 10), la cui eterogeneità di esperienze nel trattamento dei SUD richiedeva più probabilmente una strategia decisionale basata sul consenso rispetto al nostro gruppo omogeneo. Come nei Paesi Bassi (6), in Scozia (7) e nei gruppi di ricerca francesi (8), abbiamo effettuato una valutazione “ad hoc”, utilizzando dimensioni sanitarie e sociali convalidate, che sono state utilizzate in studi empirici precedenti (5, 10) e recenti (9). Questa decisione di utilizzare un formato “ad-hoc” ha massimizzato la restituzione dei questionari completati.

A parte la nuova inclusione di NOA, cannabinoidi sintetici e propofol, ci sono alcuni punti di forza del presente studio: (i) l’utilizzo di uno dei più grandi campioni in questo tipo di studio; (ii) la considerevole esperienza multidimensionale nella medicina delle dipendenze dei partecipanti, compresa quella degli specialisti delle cliniche di riabilitazione (Figura 2), che in Germania si concentra molto sulle dimensioni e sui risultati psicosociali; (iii) il confronto con la precedente classificazione UE (Figura 3); e (iv) l’aggiunta alla letteratura attuale di confronti tra la classificazione delle droghe illecite e quelle lecite.

I risultati di questo studio trasversale con questionario aggiornano il danno complessivo medio (con componenti di varie dimensioni sanitarie e sociali) derivanti dall’uso/abuso di varie sostanze psicoattive (inclusi gli analgesici su prescrizione) dal punto di vista degli specialisti tedeschi di medicina delle dipendenze. Va sottolineato, tuttavia, che queste classifiche complessive relative si applicano ai rischi a livello di popolazione e, a seconda del contesto individuale e situazionale e dell’intensità dell’abuso individuale, quasi ogni sostanza psicoattiva può essere usata in modo molto pericoloso e dannoso.

Conclusione

Questo studio fornisce una classifica aggiornata degli esperti tedeschi di medicina delle dipendenze sui danni complessivi medi e sui danni in specifiche dimensioni sanitarie e sociali di varie sostanze psicoattive, compresi gli analgesici. L’alcol è stato stimato essere tra le sostanze più dannose per la dipendenza, insieme a eroina, cocaina, metamfetamina, GHB, e NPS (cioè, cannabinoidi sintetici, catinoni). I rischi elevati dell’alcol sono in qualche modo discordanti con la legge tedesca sugli stupefacenti, simile alla maggior parte dei paesi. La cannabis e la ketamina sono state classificate nella fascia media, alla pari con le benzodiazepine. I farmaci usati terapeuticamente come gli analgesici non oppioidi, il metilfenidato e gli oppioidi sono stati stimati nel complesso come i meno dannosi al momento. Tale percezione di sicurezza relativa, tuttavia, è certamente soggetta a cambiamenti nel caso in cui i modelli di abuso e uso improprio cambino nel tempo (45).

Data Availability Statement

I dati grezzi che supportano le conclusioni di questo articolo saranno resi disponibili dagli autori, senza indebite riserve.

Ethics Statement

Gli studi che coinvolgono partecipanti umani sono stati rivisti e approvati dalla Ethik-Kommission der Medizinischen Fakultät der Universität Duisburg-Essen. Il consenso informato scritto per la partecipazione non è stato richiesto per questo studio in conformità con la legislazione nazionale e i requisiti istituzionali.

Contributi degli autori

UB: ideazione e progettazione. MSp: analisi dei dati. UB e MSp: raccolta e interpretazione dei dati. UB: redazione dell’articolo. Tutti gli autori: revisione critica per importanti contenuti intellettuali.

Conflitto di interessi

NS ha ricevuto onorari per diverse attività (ad esempio, l’appartenenza al comitato consultivo, conferenze, manoscritti) da AbbVie, Camurus, Hexal, Janssen-Cilag, MSD, Medice, Mundipharma, Reckitt-Benckiser/Indivior, e Sanofi-Aventis. Negli ultimi 3 anni ha partecipato a studi clinici finanziati dall’industria farmaceutica. TA ha ricevuto onorari (ad es. membri del comitato consultivo) e/o sovvenzioni educative da Janssen-Cilag, Medice e Otsuka-Lundbeck NW ha ricevuto onorari per conferenze (non relative al prodotto) (Janssen-Cilag, Mundipharma e Reckitt-Benckiser/Indivior), Negli ultimi 3 anni ha partecipato a studi clinici finanziati dall’industria farmaceutica e ha ricevuto finanziamenti pubblici (BayStMGP) per la valutazione del Take-Home Naloxone. TH ha ricevuto onorari per diverse attività (ad esempio, partecipazione al comitato consultivo, conferenze) da Janssen-Cilag, Amomed, Shire, Takeda, Servier MSo ha lavorato come consulente o ha ricevuto speaker freut da Ammomed, Indivior, Camurus negli ultimi 3 anni. JR ha ricevuto onorari per la partecipazione a comitati consultivi, consulenze e conferenze da AbbVie, Camurus, Gilead, Hexal, Indivior e Sanofi-Aventis. JK ha ricevuto onorari da Bayer, Janssen, Lundbeck, Neuraxpharm, Otsuka Pharma, Schwabe e Servier per la partecipazione a conferenze e il sostegno finanziario per i viaggi. Ha ricevuto sostegno finanziario per sperimentazioni avviate dall’investigatore da Medtronic GmbH. HM è anche affiliato con una prassi privata (Northern Anesthesia; Pain Medicine, LLC, Eagle River, AK, USA), che non ha alcuna influenza su questo studio.

I restanti autori dichiarano che la ricerca è stata condotta in assenza di relazioni commerciali o finanziarie che potrebbero essere interpretate come un potenziale conflitto di interessi.

Riconoscimenti

Ringraziamo cordialmente Jennifer Haverkemper, MSc (Psicologia), per la sua assistenza nello sviluppo del questionario per la Coorte 1, e Ann-Christin Kanti, MD, per l’inserimento e la manutenzione dei dati. Ringraziamo anche Gabriele Lührmann, segretario capo del Dipartimento di Psichiatria, Psicoterapia e Psicosomatica dell’EVK Castrop-Rauxel per aver organizzato la corrispondenza con i colleghi. Ringraziamo anche i molti medici che hanno gentilmente preso il tempo per partecipare a questo progetto.

Materiale supplementare

Il materiale supplementare per questo articolo può essere trovato online su: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2020.592199/full#supplementary-material