Gli analgesici coadiuvanti sono farmaci che non sono utilizzati principalmente come analgesici ma possono produrre analgesia in alcuni tipi di dolore. Gli analgesici adiuvanti possono essere somministrati insieme agli analgesici non oppioidi e oppioidi su ogni gradino della scala analgesica dell’OMS. Dovrebbero essere somministrati quando esiste un’indicazione aggiuntiva o specifica, ma non dovrebbero essere usati come sostituto di un trattamento completo con oppioidi e non oppioidi. Gli analgesici coadiuvanti possono essere classificati in gruppi a seconda del tipo di dolore da trattare: dolore neuropatico continuo o lancinante, dolore simpatetico, dolore osseo e quelli per uso multiuso. I farmaci coadiuvanti utilizzati per il dolore neuropatico continuo includono anestetici locali, clonidina, capsaicina e antidepressivi. Gli antidepressivi triciclici sono il gruppo che è stato meglio studiato, e sono quindi i farmaci di scelta. Un effetto analgesico è probabilmente prodotto attraverso l’aumento delle concentrazioni dei trasmettitori nelle vie di modulazione del dolore. Questo si verifica a dosi più basse di quelle necessarie per trattare la depressione. Azioni anticolinergiche, glaucoma acuto, costipazione, ipotensione ortostatica e aritmie cardiache sono effetti avversi che si vedono prevalentemente con i farmaci amminici terziari e meno spesso con i composti amminici secondari. Le dosi iniziali dovrebbero essere piccole per evitare questi effetti avversi. Gli anestetici locali sono usati meno spesso, a causa dell’alta incidenza di effetti collaterali (specialmente con tocainide, flecainide). Un effetto analgesico è stato descritto nel dolore neuropatico, tuttavia, probabilmente dovuto alla stabilizzazione della membrana e alla riduzione della conduzione aberrante del segnale. La mexiletina è considerata l’anestetico locale più sicuro, e dovrebbe essere usata inizialmente in piccole dosi (100-150 mg/d). Se non si verificano effetti collaterali, le dosi possono essere aumentate gradualmente fino a 900 mg/d. Gli anestetici locali sono indicati per il trattamento del dolore neuropatico grave; questo trattamento è controindicato nei pazienti con aritmie cardiache. La clonidina sistemica o intratecale può essere provata nel dolore neuropatico refrattario alla terapia con oppioidi. Lo stesso vale per l’applicazione topica di capsaicina in certi tipi di dolore. Il dolore neuropatico lancinante è un’indicazione per i farmaci anticonvulsivanti. Carbamazepina, clonazepam, valproato e fenitoina sembrano ridurre la conduzione aberrante del segnale nei nervi danneggiati in modo simile alla soppressione delle attività epilettiformi nel cervello. Gli effetti collaterali comuni includono sedazione, vertigini e nausea. Di maggiore preoccupazione sono gli effetti collaterali più gravi, come la depressione del midollo osseo (carbamazepina) e l’epatotossicità (fenitoina, valproato). Basse dosi iniziali e aumenti graduali del dosaggio, ripetuti conteggi del sangue e monitoraggio dei livelli plasmatici sono utili per riconoscere ed evitare questi effetti avversi. Il baclofen, un agonista del GABA usato principalmente per la spasticità, è efficace nel trattamento della nevralgia del trigemino ed è spesso usato nella gestione del dolore lancinante di origine non specifica. Il dosaggio iniziale è di 10-15 mg/d, aumentando a 30-90 mg/d, o superiore. Se il blocco neurale non riesce a ridurre sufficientemente il dolore simpateticamente mantenuto, possono essere utilizzati coadiuvanti specifici. I farmaci simpaticolitici, per esempio la fenossibenzamina (60-120 mg/d) o la prazosina, possono essere somministrati a pazienti senza disfunzioni cardiovascolari importanti. Ci sono prove sperimentali del coinvolgimento dei canali del calcio nella nocicezione, ed è stato dimostrato un effetto clinico benefico della nifidepina nella distrofia simpatica riflessa (RDS). Il dolore osseo è comune nei pazienti affetti da tumore e spesso può essere trattato efficacemente con farmaci antinfiammatori non steroidei. Anche i bifosfonati (etidronato, clodronato, derivati del pamidronato) producono effetti analgesici nei pazienti con metastasi ossee. Tuttavia, le differenze tra i vari composti non sono ancora state valutate chiaramente. Radioisotopi potenti e specifici sono ancora in fase di sviluppo e l’uso della calcitonina nel dolore osseo è considerato controverso.