Don’tr Get Burned

Niente ti fa battere più forte il cuore di un paziente che si presenta con le parole: Doc, mi sono schizzato qualcosa negli occhi! A seconda della sostanza, una lesione oculare chimica può rappresentare un’emergenza pericolosa per la vista. Come clinico, devi riconoscere i prodotti che possono causare danni agli occhi e agire rapidamente per minimizzare il dolore e prevenire gravi complicazioni.

Fonti di lesioni chimiche
Le lesioni chimiche rientrano tipicamente in due categorie: quelle causate da acidi e quelle causate da alcali (basi).

Le sostanze acide si legano alle proteine corneali e congiuntivali e coagulano l’epitelio superficiale. Questo crea una barriera all’ulteriore penetrazione, così le ustioni acide sono tipicamente confinate ai tessuti superficiali. Le fonti comuni di ustioni da acido includono i detergenti per WC, vecchie batterie d’auto e additivi per piscine (acido muriatico). Gli acidi più deboli si trovano nei prodotti alimentari, come l’aceto o il succo di limone concentrato.

Gli agenti alcalini possono indurre ustioni molto più gravi. Queste sostanze saponificano i componenti grassi della cornea, distruggendo così la struttura cellulare. In effetti, gli alcali forti fondono l’epitelio corneale e lo stroma e possono continuare a penetrare più in profondità nei tessuti oculari, anche dopo il trauma iniziale. Le ustioni alcaline si verificano più frequentemente di quelle acide. Le fonti comuni includono i detergenti e i prodotti per la pulizia della casa, l’ammoniaca, la candeggina, i cloratori per piscine e la calce (ossido di calcio, un componente del cemento).

In generale, classifichiamo gli acidi come sostanze che hanno un pH di 6,0 o inferiore e gli alcali come quelli che hanno un pH di 8,0 o superiore. Tuttavia, molte altre sostanze non rientrano perfettamente nella categoria acida o alcalina, ma possono comunque causare lesioni oculari. L’alcol è una di queste sostanze.

A seconda della concentrazione, l’alcol può causare una cheratite significativa (anche se autolimitante) con un’infiammazione associata delle strutture della superficie oculare. L’alcol isopropilico, il metanolo e l’etanolo possono tutti indurre questo tipo di lesione oculare. Ciò significa che tutto, dalla lacca per capelli alla vodka, è un potenziale irritante oculare. La gravità dell’ustione dipende dalla concentrazione del liquido e dalla presenza di altri additivi potenzialmente tossici.

Anche gli irritanti organici, come la salsa al peperoncino o lo spray al peperoncino, sono potenziali colpevoli di lesioni oculari. Gli irritanti in questi prodotti, chiamati capsaicinoidi, derivano dalla placenta del peperone, un tessuto bianco all’interno del frutto che avvolge i semi. L’oleoresina di capsico è il derivato distillato e concentrato della placenta dei peperoni; questo è l’ingrediente principale dello spray al peperoncino, che viene usato per le forze dell’ordine e la difesa personale. Lo spray al peperoncino è noto per causare dolore e lacrimazione significativi con conseguenti erosioni epiteliali ed è stato collegato a potenziali danni neurotrofici.1,2

Senti la bruciatura
È facile agitarsi di fronte a una lesione chimica. Il paziente è spesso in forte dolore, la presentazione può essere drammatica, e il tempo lavora contro di voi. Ma il clinico di successo si ricorda di applicare le misure diagnostiche e terapeutiche appropriate nel giusto ordine:

Irrigare l’occhio. Fatelo indipendentemente dal tipo di prodotto chimico o dalla durata dell’esposizione. Se il paziente chiama l’ufficio, istruirlo a sciacquare gli occhi con acqua (tramite una doccia, una fontana d’acqua, un tubo da giardino, ecc.) per almeno 20 minuti prima di venire in ufficio. Se non chiama prima, sciacquare gli occhi immediatamente con acqua o soluzione fisiologica al momento della presentazione. Questo è un punto critico, poiché l’irrigazione copiosa aiuta a neutralizzare la lesione e a prevenire ulteriori danni ai tessuti oculari.

Ottenere un’anamnesi. Dopo (o durante) il processo di irrigazione, ottenere un’anamnesi dettagliata sulla natura della lesione e, se possibile, sulla sostanza offensiva. Se è di natura acida o alcalina (o se il paziente non è sicuro della sostanza), testare la congiuntiva con la cartina tornasole, e continuare l’irrigazione fino a quando il pH è neutro (cioè, tra 6,0 e 8,0).

Ricordatevi sempre di ottenere un’anamnesi oculare e sistemica il più dettagliata possibile una volta che la situazione è stata stabilizzata. Questo è importante, in quanto non si desidera prescrivere farmaci controindicati dal punto di vista medico, o trascurare disturbi oculari potenzialmente confondenti (ad esempio, cataratta, glaucoma, ecc.).

Spezzare la superficie palpebrale e i fornici. Una volta valutato il danno con la biomicroscopia, spazzare la superficie palpebrale e i fornici da ogni particella usando un applicatore con la punta di cotone inumidito con una soluzione antibiotica. Ciò è particolarmente importante se la lesione ha coinvolto il cemento o il detergente di scarico perché questi rappresentano accumuli di materiale alcalino, che continueranno a degradare i tessuti oculari. Inoltre, sbrigliare qualsiasi tessuto corneale o congiuntivale necrotico dalla superficie oculare. Questo minimizza la risposta antigenica e aiuta la riepitelizzazione iniziale in virtù di una membrana basale liscia e uniforme.

Prescrivere agenti appropriati. Instillare un forte cicloplegico, come scopolamina 0,25% o atropina 1%, per migliorare l’infiammazione secondaria.

I corticosteroidi topici, come il prednisolone acetato 1% q2-4h possono essere estremamente utili nei primi giorni dopo il trauma.3 Tuttavia, gli steroidi devono essere usati con giudizio, poiché l’uso prolungato (cioè, >10 giorni) può indurre la rottura del collagene e la fusione della cornea.4

Gli antibiotici profilattici sono essenziali nei casi di cheratite chimica. I fluorochinoloni topici (per esempio, moxifloxacina, gatifloxacina) o gli aminoglicosidi (per esempio, tobramicina) q.i.d. sono scelte accettabili.

Se il dolore è notevole, come spesso è con le lesioni chimiche, l’aggiunta di farmaci antinfiammatori non steroidei topici (ad esempio, ketorolac tromethamine 0.4% q.i.d.) può essere utile.5 Considerare analgesici narcotici orali solo per gli individui più sintomatici.

I pazienti con lesioni chimiche devono essere valutati quotidianamente. Mentre la maggior parte migliorerà nel tempo, quelli con ustioni alcaline hanno la prognosi peggiore e spesso richiedono un intervento chirurgico. Rendetevi anche conto che il glaucoma secondario è una complicazione tardiva comune associata alle ustioni chimiche.

I dottori Sowka e Kabat sono membri dell’alleanza dei relatori Alcons. Non hanno alcun interesse finanziario in nessuno dei prodotti menzionati.
1. Zollman TM, Bragg RM, Harrison DA. Effetti clinici dell’oleoresin capsicum (spray al peperoncino) sulla cornea e la congiuntiva umana. Ophthalmology 2000 Dec;107(12):2186-9.
2. Holopainen JM, Moilanen JA, Hack T, Tervo TM. I vettori tossici negli spray al pepe possono causare l’erosione della cornea. Toxicol Appl Pharmacol 2003 Feb 1;186(3):155-62.
3. Donshik PC, Berman MB, Dohlman CH. Effetto dei corticosteroidi topici sull’ulcerazione in cornee bruciate da alcali. Arch Ophthalmol 1978 Nov;96(11):2117-20.
4. Brown SI, Weller CA, Vidrich AM. Effetto dei corticosteroidi sulla collagenasi corneale dei conigli. Am J Ophthalmol 1970 Nov;70(5):744-7.
5. Kaiser PK, Pineda R II. Uno studio di gocce antinfiammatorie non steroidee topiche e nessun cerotto a pressione nel trattamento delle abrasioni corneali. Corneal Abrasion Patching Study Group. Ophthalmology 1997 Aug;104(8):1353-9.