Dolore lombare acuto alla schiena: indagine, diagnosi differenziale e trattamento

La lombalgia non è una malattia in sé, ma piuttosto un sintomo con molte cause. Il termine “lombalgia” si riferisce al dolore sentito vicino alla linea mediana nella regione lombare o sacrale. La sua causa non deve necessariamente risiedere nella colonna vertebrale, poiché può anche essere dovuta a malattie addominali o pelviche. I medici e i pazienti si trovano di fronte a una sconcertante varietà di opzioni di trattamento per il dolore lombare. Secondo il Consiglio di esperti del Ministero della Salute tedesco per la valutazione degli sviluppi nell’assistenza sanitaria (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen), la gestione della lombalgia in Germania è attualmente caratterizzata da sovratrattamento, sottotrattamento e maltrattamento (1).

Obiettivi di apprendimento

I lettori di questo articolo dovrebbero essere in grado di

• comprendere che la lombalgia è un sintomo con molte cause, e intraprendere una valutazione diagnostica differenziale pratica;
• conoscere e applicare i metodi appropriati di raccolta della storia, valutazione diagnostica e trattamento;
• riconoscere ed evitare fattori di rischio precoci per la cronicizzazione della lombalgia.

Epidemiologia

L’alta prevalenza del mal di schiena in Germania è stata documentata dai dati epidemiologici primari del Federal Health Survey, del Lübeck Back Pain Study, e da uno studio multicentrico della German Back Pain Research Association (Deutscher Forschungsverbund Rückenschmerz, DFRS), tra altre fonti. Va dal 30% al 70% tra gli adulti tedeschi (di età compresa tra i 18 e i 74 anni) a seconda del periodo in cui viene determinato (prevalenza puntuale contro prevalenza di sette giorni, tre mesi e un anno) (e1).

La prognosi del mal di schiena acuto è incerta. Si presume generalmente che il dolore si risolva entro sei settimane in circa la metà dei casi (2) e che il 68-86% delle persone colpite riprenda il lavoro entro un mese (e2), ma è stato anche riportato che il 62% delle persone colpite ha ancora dolore 12 mesi dopo e che il 16% non riprende il lavoro entro sei mesi. Il dolore lombare ricorrente è comune (47-54%) (3), così come l’incapacità lavorativa ricorrente (33%) (e2). L’interpretazione dei dati disponibili è ulteriormente complicata dal fatto che solo un terzo dei pazienti dice al proprio caregiver primario di aver avuto raramente o mai mal di schiena prima (4). In ogni caso, non si può chiaramente presumere che il primo episodio di mal di schiena di un paziente sia anche l’ultimo.

Definizione e cause

La lombalgia (mal di schiena lombare) è definita come un dolore nella schiena dal livello della costola più bassa fino alla piega glutea, con o senza radiazione nelle gambe (5). Un episodio di lombalgia è detto acuto se è insorto per la prima volta nella vita del paziente, o dopo un intervallo senza dolore di almeno sei mesi, e dura non più di sei settimane (6).

La lombalgia dovuta a una malattia specifica e grave è rara. Inoltre, le categorie diagnostiche patofisiologicamente orientate per la lombalgia spesso non sono riproducibili, e generalmente non hanno implicazioni chiare per il trattamento. Pertanto, nella linea guida nazionale tedesca per la gestione delle malattie per il dolore lombare (6), il dolore lombare è pragmaticamente classificato come non specifico o specifico. Le classificazioni basate sul trattamento o funzionali-cognitive, sebbene possano sembrare promettenti, hanno ancora bisogno di essere validate da un’adeguata base di prove (7-9). Il mal di schiena è detto aspecifico quando non c’è una chiara relazione causale tra i sintomi, i risultati fisici e i risultati di imaging. I medici dovrebbero di conseguenza esercitare cautela prima di ordinare ulteriori test diagnostici e trattamenti.

Nella lombalgia specifica, per definizione, può essere dimostrata una relazione pato-anatomica tra il dolore e uno o più processi patologici, compresa la compressione delle strutture neurali, l’infiammazione articolare, e/o l’instabilità di uno o più segmenti di movimento spinale. Devono essere avviate indagini diagnostiche specifiche e trattamenti mirati alla causa.

Tra tutti i pazienti la cui lombalgia aveva una causa specifica e clinicamente rilevante, al 4% è stata diagnosticata un’ernia del disco, al 3% una stenosi spinale e al 2% una spondilolistesi. Circa l’1-4% dei pazienti è stato trovato con una frattura del corpo vertebrale sulla loro indagine primaria; lo 0,7% aveva un tumore (primario o metastatico), lo 0,2% aveva una spondilite anchilosante, e lo 0,01% aveva una spondilodiscite (10).

In totale, il 15% di tutti i casi di lombalgia ha mostrato risultati patologici. Ne consegue che circa l’80-90% dei casi di lombalgia sono aspecifici, cioè non hanno un chiaro correlato pato-anatomico (11).

La lombalgia è spesso causata da disturbi funzionali non patologici che sono meglio rilevati dall’esame fisico e non possono essere adeguatamente dimostrati dagli studi di imaging, in particolare i seguenti:

• disfunzione segmentale (es, “blocchi” ),
• sindrome dell’articolazione sacroiliaca,
• statica spinale alterata (es, iperlordosi o raddrizzamento della normale lordosi lombare),
• disfunzione muscolare (per esempio, sindromi incrociate di Janda, muscoli accorciati, trigger points),
• modifiche del tessuto connettivo (per esempio, gonfiore, ipomobilità fasciale), e
• condizioni sistemiche (per esempio incoordinazione, stabilizzazione profonda inadeguata o ipermobilità costante).

I metodi diagnostici differenziali attuali non permettono generalmente di fare una diagnosi chiara quando la lombalgia è di origine muscolare; questa situazione è molto comune. Il dolore di questo tipo è percepito in modo diverso da paziente a paziente ed è associato a sintomi e segni variabili. Sono necessarie ulteriori ricerche in questo campo (6). È anche difficile classificare le alterazioni degenerative spinali di vario tipo che oggi sono rivelate da tecniche avanzate di neuroimaging nel 15-45% dei pazienti con dolore lombare (10, 13). I cambiamenti degenerativi fanno parte del normale invecchiamento, ma dovrebbero essere considerati patologici se comportano un’infiammazione, per esempio, la spondiloartrosi attivata. La sindrome delle faccette lombari, una condizione clinica familiare, non è un’entità che può essere diagnosticata definitivamente, anche se esiste una base di prove per la sua diagnosi e un trattamento soddisfacente mediante infiltrazione di anestetico locale (e3). Lo stesso vale per la stenosi del canale spinale, una condizione anatomica comunemente rivelata dalla risonanza magnetica nelle persone anziane, che ha bisogno di trattamento solo se ci sono sintomi e segni tipici della claudicatio intermittens neurogena e se altre entità importanti nella diagnosi differenziale (malattia vascolare periferica, polineuropatia) sono state escluse. La tabella 1 contiene una lista di reperti fisici senza significato patologico che sono comunemente visti in pazienti con dolore lombare.

eTabella 1

Tipi di dolore lombare associati a reperti fisici senza un chiaro significato patoanatomico

Il dolore lombare ha tipicamente un andamento cronico recidivante e remittente, e il suo carattere spesso varia nel tempo. È tradizionalmente classificato come acuto (fino a 6 settimane), subacuto (6-12 settimane), o cronico (più di 12 settimane) (6). Questa classificazione puramente temporale, tuttavia, spesso non riflette adeguatamente il processo prognosticamente molto importante di cronificazione, cioè la transizione dal dolore acuto a quello cronico. La caratteristica tipica della cronificazione è la crescente multidimensionalità del dolore, che comporta una perdita di mobilità, una restrizione delle funzioni, percezione e umore anormali, modelli cognitivi sfavorevoli, comportamenti legati al dolore e, a livello sociale, disturbi dell’interazione sociale e difficoltà lavorative (14).

Si raccomanda la Scala di Valutazione Numerica (NRS) o la Scala Analogica Visiva (VAS) come mezzo per valutare l’intensità soggettiva del dolore, lungo una scala che va da “nessuno” a “insopportabile” (6).

Storia e valutazione diagnostica

Una storia meticolosamente ottenuta generalmente fornisce informazioni importanti per la valutazione dell’esperienza del mal di schiena. Il medico dovrebbe chiedere dell’inizio e del decorso del dolore, dei precedenti episodi di dolore (se ci sono), della sede e della radiazione (se presente) del dolore, della sua qualità e intensità, e della sua dipendenza dal riposo e/o dall’esercizio, così come dei disturbi del sonno, della compromissione delle attività della vita quotidiana, e di qualsiasi altro fattore di stress nella vita personale del paziente o al lavoro. L’obiettivo principale nel trattamento primario della lombalgia è il sollievo sintomatico, cioè la riduzione acuta del dolore, con un’attenzione simultanea a quanto segue:

• l’esclusione di malattie gravi (“bandiere rosse”),
• il rilevamento di indizi che potrebbero suggerire una diagnosi specifica, e
• il rilevamento precoce di fattori psicosociali che promuovono la cronicizzazione (“bandiere gialle”) (e3).

Le “bandiere rosse” sono le caratteristiche cliniche attuali e le malattie precedenti che avvertono di una possibile causa specifica che può portare a gravi problemi se non viene trattata immediatamente (6) (Tabella 1).

Tabella 1

Segni di avvertimento (“red flags”) per cause spinali specifiche di dolore lombare che richiedono un trattamento urgente*1, 2

Studi recenti richiedono che il medico che cerca le red flags abbia in mente una lista strettamente focalizzata e specifica di red flags, poiché è stato riscontrato che circa l’80% dei pazienti avrà almeno una red flag che potrebbe richiedere ulteriori indagini diagnostiche (15) (eTable 2). Le decisioni su ulteriori misure diagnostiche e terapeutiche dovrebbero dipendere da più caratteristiche in combinazione, piuttosto che da una sola caratteristica, e sempre alla luce dei risultati fisici (e5).

eTabella 2

Sensibilità e specificità delle bandiere rosse (6)

L’anamnesi dovrebbe includere anche eventuali fattori di rischio psicosociali per la cronicizzazione della lombalgia (“bandiere gialle”) (Tabella 2). I tratti cognitivo-psicoemotivi e comportamentali che favoriscono la transizione dal dolore acuto a quello cronico (16) dovrebbero essere riconosciuti il più presto possibile e affrontati nel piano di trattamento. Altri elementi importanti dell’anamnesi sono:

Tabella 2

Fattori di rischio psicosociali (bandiere gialle) per la cronicizzazione del mal di schiena aspecifico

• sollevamento e cattiva postura come possibili cause di dolore (17),
• fattori iatrogeni, es, diagnosi errata,
• preferenza per un comportamento passivo ed evitante il dolore,
• preoccupazione eccessiva per i risultati somatici e radiologici.

Sono ora disponibili diversi strumenti di screening per valutare il rischio di cronicizzazione, tra cui l’Heidelberger Kurzfragebogen (Short Heidelberg Questionnaire) HKF-R10 (18), l’Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ) (19, e7), il Risk-R (20), e lo Start Back-Screening Tool (SBST) (e9) (17, e9). Nessuno in particolare può essere raccomandato sopra gli altri, sia perché le valutazioni dei singoli strumenti hanno dato risultati diversi (18, e8, e9) sia perché l’utilità di un intervento psicosociale precoce non è stata chiaramente dimostrata (21).

Poiché solo pochi pazienti con dolore lombare hanno delle bandiere rosse, mentre molti di più hanno disturbi funzionali (eTabella 1), anche l’esame fisico gioca un ruolo importante (specialmente i test della funzione muscolare e articolare) (6) (Box 1).

Box 1

Esame clinico di base*

L’utilità dell’esame fisico è limitata dall’incapacità di testare tutte le strutture rilevanti e dalla scarsa capacità discriminatoria di molti test. Valutazioni statistiche sistematiche dell’esame fisico hanno dimostrato che anche test comuni come il test di sollevamento della gamba dritta, sebbene possano essere altamente sensibili (87-95%), spesso non sono molto specifici (22-35%); le cifre dipendono dal metodo di riferimento utilizzato a fini statistici (ad esempio, i risultati della risonanza magnetica, la chirurgia) (22). I test provocatori, per esempio i test di compressione e mobilizzazione dell’articolazione sacro-iliaca, sono più affidabili dei test di mobilità (e10). Le combinazioni di test sono più informative di quelli singoli (6, e8, e11, e12).

Le conseguenze terapeutiche della lombalgia acuta aspecifica

Il trattamento del paziente con lombalgia aspecifica inizia con un’accurata informazione e consulenza al paziente (Box 2) (e13).

Box 2

Cosa dire al paziente dopo che le cause specifiche della lombalgia sono state escluse*

Il trattamento dovrebbe essere dato con parsimonia e orientato al dolore del paziente e allo stato funzionale attuale.

Per quanto riguarda i trattamenti non farmacologici per la lombalgia acuta, la terapia con esercizi non è più efficace della continuazione dell’attività normale (e14). Al contrario, è stato dimostrato che la riduzione dell’attività e il riposo a letto non hanno alcun effetto o portano a un peggioramento del dolore e a un ritardo nella ripresa delle attività quotidiane (6). Ai pazienti che soffrono di lombalgia subacuta (> 6 settimane) non specifica e che hanno fattori di rischio psicosociale per la cronicizzazione dovrebbe essere offerta una terapia cognitivo comportamentale (CBT) su misura per il loro profilo di rischio individuale (6). È meglio che la CBT e il rilassamento muscolare progressivo siano introdotti dopo che il paziente è stato valutato in un programma di trattamento interdisciplinare e multimodale. Esercizi preventivi per la schiena, tecniche di medicina manuale e tecniche di rilassamento possono essere utilizzate (raccomandazione di grado B) se i trattamenti di prima linea menzionati sopra sono inefficaci.

L’obiettivo della farmacoterapia per la lombalgia è di permettere ai pazienti di continuare o riprendere le loro normali attività quotidiane (tabella 3).

Tabella 3

Raccomandazioni per il trattamento farmacologico orale della lombalgia non specifica, con dosi basate sull’evidenza*1

Il paracetamolo (acetaminofene) è considerato un farmaco opzionale in considerazione della sua discutibile efficacia e degli effetti collaterali insufficientemente riconosciuti (e15, e16, 23). Piuttosto, i tradizionali farmaci antinfiammatori non steroidei (t-NSAIDs) sono raccomandati, con il rispetto delle dosi raccomandate e il monitoraggio degli effetti collaterali (Tabella 3). In generale, qualsiasi farmaco analgesico per la lombalgia dovrebbe essere somministrato alla dose efficace più bassa per il minor tempo possibile (6). La somministrazione parenterale di FANS o inibitori COX-2 non è raccomandata a causa dei loro effetti avversi e dell’efficacia non dimostrata (6). Il metamizolo è considerato un analgesico di riserva alla luce dei dati attuali, in particolare per quanto riguarda gli effetti collaterali (6). Gli inibitori COX-2 possono essere usati per trattare il mal di schiena acuto e non specifico (a condizione di rispettare le relative avvertenze) se i FANS tradizionali sono controindicati o mal tollerati (6). La flupirtina ha ulteriori proprietà miorilassanti, ma, alla luce delle prove attuali, in particolare per quanto riguarda gli effetti collaterali, dovrebbe essere somministrata solo per trattare il dolore acuto per un massimo di due settimane, con un controllo settimanale della funzione epatica (e17). Non sono disponibili prove sufficienti per giudicare altri miorilassanti, per esempio il metocarbamolo, per il trattamento sistemico della tensione muscolare dolorosa (6). Se i farmaci analgesici raccomandati (e i FANS in particolare) sono inefficaci o mal tollerati, ai pazienti con dolore lombare non specifico possono essere somministrati oppioidi a bassa potenza come il tramadolo o la tilidina, con un attento follow-up clinico (6). I trattamenti invasivi e la chirurgia non sono raccomandati (6).

La lombalgia acuta e specifica

I pazienti con risultati neurologici come debolezza muscolare, alterazione della sensazione negli arti inferiori e disturbi della vescica o dell’intestino dovrebbero essere sottoposti a un esame neurologico che includa test della sensazione, forza muscolare (sulla scala MRC a 5 punti), riflessi muscolari intrinseci e test di allungamento dei nervi.

I test elettrofisiologici sono indicati se il dolore del paziente non è chiaro o difficile da classificare o se è apparentemente di origine periferica. L’elettromiografia (EMG) non è necessaria se i risultati clinici e radiologici sono completamente concordanti.

Una panoramica della diagnosi differenziale e del trattamento della lombalgia specifica per i pazienti che hanno bisogno di attenzione medica immediata è data nella tabella 3, e una tabella comparabile per i pazienti con problemi non urgenti è data nella tabella 4.

eTabella 3

Cause specifiche di dolore lombare che richiedono un trattamento immediato (bandiere rosse)

eTabella 4

Tipi specifici di dolore lombare che richiedono un’ulteriore valutazione diagnostica

I corpi vertebrali sono generalmente sopravvalutati come fonte di dolore lombare. Il dolore di origine extravertebrale, derivante da organi vicini piuttosto che dalla colonna vertebrale ossea o dai suoi muscoli, dischi e legamenti associati (Box 3), si stima che rappresenti almeno il 2% dei casi di lombalgia che vengono visti nelle cure primarie (10) e dovrebbe quindi essere sempre tenuto in considerazione (6).

Box 3

Cause extraspinali della lombalgia*

Studi di imaging

Dovrebbero essere ordinati solo per strette indicazioni a causa dei loro possibili effetti collaterali e il pericolo di sovradiagnosi che porta alla cronicizzazione. L’imaging è necessario se sono presenti delle bandiere rosse (5). Il sospetto clinico di una frattura, di un’infezione o di una radicolopatia è un’indicazione per la risonanza magnetica, piuttosto che per la TAC, poiché la risonanza magnetica è più sensibile della TAC per queste condizioni e, a differenza della TAC, non espone il paziente a radiazioni ionizzanti (5). Questo vale anche per le fratture la cui precisa localizzazione, tipo ed età (frattura osteoporotica) sono di importanza clinica. Inoltre, i film plastici dinamici ottenuti dopo che le alterazioni traumatiche acute sono state escluse, permettono di valutare la colonna vertebrale in movimento. La scelta dello studio di imaging può anche essere influenzata dalla disponibilità locale e dal costo (6). L’imaging non è necessario nella valutazione iniziale della lombalgia acuta se non ci sono caratteristiche nella storia o nell’esame fisico che suggeriscono una causa specifica (24). Se il dolore peggiora acutamente, o persiste e rimane intrattabile per sei settimane o più, è indicato uno studio di imaging (6).

Tutti gli studi di imaging dovrebbero essere letti da un radiologo, e il medico ordinante dovrebbe discutere i risultati con il paziente. Questi risultati dovrebbero essere razionalmente correlati con i risultati dell’anamnesi e dell’esame fisico.

Test di laboratorio

Nessun test di laboratorio dovrebbe essere ottenuto se non per valutare specifiche entità patologiche che sono sospettate sulla base dell’anamnesi e dell’esame fisico. I test di laboratorio ausiliari sono necessari se c’è l’evidenza clinica che il dolore ha una causa specifica.

Aspetti particolari di alcune importanti condizioni specifiche saranno discussi nel seguito.

L’ernia del disco lombare

Il riconoscimento clinico dei deficit neurologici (se presenti) è la pietra angolare della diagnosi e del trattamento dell’ernia del disco lombare (Box 1).

Nella maggior parte dei casi di ernia del disco, il dolore scompare spontaneamente entro sei settimane. Ulteriori studi diagnostici sono indicati se il dolore persiste o se compaiono deficit neurologici (tabella 3). Le radici nervose L5 e S1 sono quelle più comunemente colpite (in più dell’80% dei casi), a causa delle ernie dei dischi intervertebrali L4/5 e L5/S1 (25).

Il dolore radicolare con debolezza non più lieve è generalmente trattato come il dolore di origine non radicolare, principalmente con farmaci antinfiammatori, ma a volte anche con farmaci specificamente diretti contro il dolore neuropatico, come gli antidepressivi triciclici; la base delle prove non è coerente (26, 27). I pazienti dovrebbero essere mobilizzati il più presto possibile con una fisioterapia attiva, e dovrebbero tornare al lavoro il più presto possibile mentre gli vengono somministrati adeguati farmaci analgesici, generalmente FANS, ma a volte anche oppioidi a breve termine. Non ci sono prove a sostegno dell’uso di steroidi orali (27).

Se il dolore persiste nonostante il trattamento, e sorgono deficit neurologici, le iniezioni periradicolari possono alleviare il dolore e promuovere l’attività fisica (28, 30). Le iniezioni epidurali di steroidi portano un sollievo a breve e medio termine (e18). Le tecniche epidurali transforaminali sono superiori alle iniezioni periradicolari (29).

Se i sintomi radicolari gravi persistono nonostante una gestione conservativa appropriata e intensiva per sei settimane o più, con risultati clinici e radiologici concordanti, la chirurgia può essere considerata. La chirurgia è inequivocabilmente indicata nei casi di sindrome della cauda equina con paraparesi acuta e nei casi di gravi deficit motori acuti o progressivi dovuti alla compressione delle radici nervose (forza 3 o meno sulla scala MRC) (25). Le principali manifestazioni della sindrome della cauda equina sono la ritenzione urinaria e un deficit sensoriale di estensione variabile nei dermatomi lombari e sacrali inferiori (“anestesia della sella”), che può essere accompagnato da un forte dolore radicolare e una lieve debolezza delle gambe.

Non c’è una differenza significativa tra i risultati a lungo termine dei pazienti trattati conservativamente e chirurgicamente in termini di sintomi e disabilità (29), ma la chirurgia porta un recupero più rapido (e19, 30).

Tumori

I tumori spinali di solito si manifestano inizialmente con dolore aspecifico, e più tardi con deficit funzionali generali (e20). Un gonfiore vero e proprio si vede solo nel 16% dei casi (e21). La grande maggioranza dei tumori spinali (96%) sono metastasi (e22). Il restante 4% consiste in tumori primari benigni e maligni e le cosiddette “lesioni simil-tumorali” (e22, 31).

Ogni sospetto clinico di un tumore spinale dovrebbe indurre ulteriori studi diagnostici (e23, e24). I film plastici, sebbene facciano parte del work-up diagnostico standard, rivelano processi osteolitici solo quando almeno il 30-50% della sostanza ossea è persa (e25). La risonanza magnetica è l’attuale gold standard dello screening diagnostico per i tumori spinali (31) (eTabella 3). La diagnosi e il trattamento dei pazienti con tumori spinali dovrebbero essere discussi in un consiglio interdisciplinare sui tumori.

Infezioni

Le infezioni batteriche dello scheletro assiale possono sorgere per continuità, per diffusione ematogena da un’infezione extraspinale, o iatrogenicamente per contaminazione durante una procedura invasiva (e26). Essi causano tipicamente un dolore aspecifico che persiste quando il paziente è a riposo (ad esempio, a letto di notte).

La fase acuta della discite/spondilodiscite ha manifestazioni aspecifiche ed è quindi facilmente interpretabile in modo errato. Questa entità è rara, con un’incidenza di soli 0,4-2,4 casi per 100.000 persone all’anno. I cambiamenti radiologicamente visibili sorgono tardivamente nel suo corso, e il tasso di colture falso-negative può arrivare al 30% (32). La spondilodiscite aspecifica rappresenta il 2-7% di tutti i casi di osteomielite ed è l’entità infettiva più comune; la maggior parte dei casi di spondilodiscite aspecifica sono nella regione lombare (e27). Questa condizione ha due picchi di incidenza, uno nella prima infanzia e un altro tra i 50 e i 60 anni.

I film plastici non rivelano la distruzione delle placche terminali del corpo vertebrale superiore e inferiore fino a diverse settimane dopo la comparsa della spondilodiscite.

La risonanza magnetica può essere usata per diagnosticare questa entità con un’alta sensibilità (96-100%) e specificità (92%); poiché rivela i processi dei tessuti molli, può rilevare la discite e le prime fasi della spondilodiscite (33). La TC è un’alternativa (e28). La scintigrafia può essere usata per cercare la fonte primaria dell’infezione.

L’agente patogeno più comune è lo Staphylococcus aureus, che rappresenta il 42-84% dei casi, seguito da batteri Gram-negativi (4-30%) e streptococchi/enterococchi (5-30%) (33). Non esiste un concetto di trattamento unico e uniforme per la spondilodiscite. Un trattamento conservativo di successo si basa sulla somministrazione di antibiotici e sul riposo a letto fino a quando i parametri infiammatori tornano nella norma, seguiti dall’immobilizzazione esterna in un corsetto. Mancano prove di alto livello per questa forma di trattamento (33).

Il trattamento chirurgico comporta lo sbrigliamento completo dell’area infetta, l’immobilizzazione interna dei segmenti spinali infetti con strumentazione dorsale e, talvolta, ventrale, e la somministrazione prolungata di antibiotici (34, 35).

Fratture

La spina dorsale può essere ferita in un evento traumatico che coinvolge una forza massiccia, con conseguente dolore lombare, ma le fratture spinali spesso sorgono spontaneamente o dopo un trauma relativamente lieve, generalmente a causa dell’osteoporosi. L’incidenza delle fratture rilevabili radiologicamente nelle donne dai 55 ai 79 anni è dell’1% all’anno; negli uomini della stessa fascia d’età è dello 0,6% all’anno (36). Una donna oltre i 50 anni ha più del 60% di possibilità di subire una frattura osteoporotica (e29).

I film plastici giocano ancora un ruolo importante nella diagnosi e nell’osservazione del follow-up. La risonanza magnetica (sequenza STIR) è il metodo di scelta per valutare l’età di una frattura, che è una considerazione importante nelle indicazioni per il trattamento (eTabella 3).

Secondo le attuali linee guida, le fratture osteoporotiche della colonna vertebrale che non causano instabilità spinale o deficit neurologici dovrebbero essere trattate inizialmente in modo conservativo (36). Il progressivo collasso del corpo vertebrale e/o il dolore grave e intrattabile possono essere un’indicazione per misure chirurgiche come l’aumento del cemento (vertebroplastica, cifoplastica) e il riallineamento spinale con materiale protesico intravertebrale portante (e30). Il 10-30% dei pazienti con una prima frattura osteoporotica ne avrà una seconda (37); quindi, una corretta gestione comporta non solo il trattamento della frattura, ma anche la diagnosi appropriata e il trattamento dell’osteoporosi (una malattia sistemica) in linea con le attuali linee guida, per prevenire ulteriori fratture.

Un algoritmo per la gestione della lombalgia acuta

Le bandiere rosse (Figura 1) dovrebbero immediatamente richiedere ulteriori indagini diagnostiche e, se necessario, il trasferimento in un centro dove può essere eseguita una chirurgia spinale. I pazienti con mal di schiena di qualsiasi tipo specifico dovrebbero essere indirizzati allo specialista o agli specialisti appropriati. Se un’anamnesi meticolosa e un esame fisico approfondito non rivelano alcuna bandiera rossa o risultati pato-anatomici chiari, non vi è alcuna indicazione immediata per ulteriori test diagnostici ausiliari o trattamenti invasivi (Figura 2). Se ci sono fattori di rischio psicosociale per la cronicizzazione della lombalgia (bandiere gialle), e soprattutto se il dolore è persistente, il paziente dovrebbe sottoporsi a una valutazione interdisciplinare da quattro a sei settimane dopo l’inizio del dolore per valutare l’indicazione a un programma di trattamento multimodale; questo perché i finanziatori in Germania ora richiedono generalmente una dichiarazione del medico curante non appena il paziente è stato incapace di lavorare per quattro settimane a causa del dolore alla schiena. I rimanenti pazienti senza alcuna bandiera rossa o gialla dovrebbero essere ampiamente informati e consigliati, in linea con le attuali linee guida, e dovrebbero ricevere farmaci analgesici secondo necessità (Figura 2). Se il dolore lombare persiste nonostante le sei settimane di trattamento in conformità con le linee guida, il paziente dovrebbe essere sottoposto a una valutazione interdisciplinare completa (38) per determinare se il trattamento debba essere continuato nel contesto attuale o se il paziente debba invece essere sottoposto a un programma interdisciplinare di trattamento multimodale del dolore, su base ospedaliera o ambulatoriale, seguito da una valutazione finale e da una dichiarazione ufficiale sulla prognosi, sul trattamento successivo e sulla capacità di lavorare (39).

Figura 1

La gestione iniziale della lombalgia acuta

Figura 2

Ulteriore valutazione diagnostica e trattamento

Dichiarazione sul conflitto di interessi

Il prof. Casser è stato consulente pagato per TEVA, Mucos Pharma, Grünenthal e Janssen ed è stato pagato per la preparazione di eventi di educazione medica continua da Pfizer, TEVA, Grünenthal, Recordati e Mundipharma.

Il dott. Rauschmann è stato pagato per la preparazione di eventi di educazione medica continua da Aesculap, biomet depuy, Medacta, AAP, Spontec e Paradigmen Spike.

Manoscritto presentato il 20 ottobre 2014, versione rivista accettata il
1 febbraio 2016.

Tradotto dal tedesco originale da Ethan Taub, M.D.

Autore corrispondente
Prof. Dr. med. Hans-Raimund Casser
Spezielle Schmerztherapie
DRK Schmerz-Zentrum Mainz
Auf der Steig 16
55131 Mainz, Germany
[email protected]

@Materiale supplementare
Per le eReferenze fare riferimento a:
www.aerzteblatt-international.de/ref1316

eTabelle:
www.aerzteblatt-international.de/16m0223