INTRODUZIONE
Le displasie ossee sono processi idiopatici localizzati nella regione periapicale della mascella superiore e inferiore. Sono caratterizzate da una sostituzione dell’osso normale con tessuto fibroso e osso metaplastico.1 Nel 2005, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha suddiviso la displasia ossea in displasia ossea periapicale, quando la lesione si osserva nel settore anteriore mandibolare, displasia focale quando si verificano lesioni simili e sono limitate a un quadrante posteriore mandibolare, displasia florida, quando si verifica bilateralmente nella mandibola, e può anche quando si verifica bilateralmente nella mandibola, e può anche mostrare la partecipazione di tutti e quattro i quadranti, e cementoma gigante familiare quando si verifica in età precoce, causando una notevole espansione della mascella inferiore. La valutazione clinica non può fornire una diagnosi definitiva di queste entità, sono necessari studi istopatologici per raggiungere questo obiettivo.1
La displasia ossea florida (FBD) comprende un insieme di lesioni inter-radicolari e periapicali radio-opache e radio-lucide localizzate bilateralmente nella regione mandibolare e occasionalmente nella regione mascellare.2-4
La FOD è classificata dall’OMS come parte delle lesioni fibrose ossee.1 Melrose3 l’ha descritta per la prima volta con questo nome nel 1976. In seguito, Waldron5 introdusse il termine displasia ossea florida del cemento per l’aspetto simile al cemento esibito dalle dense masse sclerotiche che sono tipiche di questa entità.
Oggi la condizione è conosciuta come displasia ossea florida, poiché questo tipo di lesioni non sono considerate lesioni che producono cemento.1
Oggi la condizione è conosciuta come displasia ossea florida, poiché questo tipo di lesioni non sono considerate lesioni che producono cemento.1
La FOD presenta uno sviluppo multifocale nei quadranti mandibolari, talvolta anche nella mascella superiore. Presenta una predilezione per i soggetti di sesso femminile, di etnia africana e nella quarta e quinta decade di vita6. Le lesioni mostrano una tendenza di sviluppo simmetrico e sono generalmente rilevate accidentalmente quando si studiano le radiografie di controllo.1,4,7
Queste lesioni sono generalmente asintomatiche, tuttavia, circa il 10% di esse causano dolore; l’esposizione all’ambiente orale a causa di un’infezione secondaria, può inoltre presentare fistole intra o extra orali, senza evidenza di espansione ossea.8
Radiograficamente, si possono osservare lesioni radio-lucide, radio-opache o miste. Queste lesioni sono localizzate bilateralmente nella mandibola e occasionalmente si trovano nella mascella. In certi casi, le immagini radiopache così generate possono essere confuse con l’aspetto normale dell’osso.9
Istologicamente, si può osservare tessuto fibroso cellulare così come osso lamellare, masse di materiale simile al cemento, assenza di capsula, e il tessuto calcificato è organizzato in trabecole e masse irregolari.5-10 Nei casi in cui la lesione è infetta c’è presenza di infiltrato infiammatorio e fibrosi.
La terapia dipende dai sintomi. Quando la lesione è asintomatica, i controlli radiografici periodici dovrebbero essere intrapresi insieme alla profilassi e al rafforzamento dell’igiene orale.11 In caso di sintomi dolorosi, parestesia o altri cambiamenti clinici rilevanti, il trattamento locale della lesione dovrebbe essere intrapreso con l’uso di analgesici, antibiotici e camera iperbarica. La resezione alveolare o l’enucleazione sarebbero raccomandate nei casi in cui la lesione non mostra miglioramenti.12
Questo progetto presenta un caso di displasia ossea florida diagnosticata con l’aiuto di risultati clinici, radiografici e istologici. In questo caso, la presenza di dolore e di infezione ha portato ad uno studio completo del paziente.
Rapporto del caso
Una paziente di 62 anni ha cercato assistenza clinica presso l’Unità di Chirurgia Orale-Maxillofacciale dell’Ospedale Generale dell’Ovest “Dr Domingo Luciani”. Casalinga, nata a San Fernando del Guapo, Stato di Miranda e residente a Caracas, la paziente si presentò alla clinica dopo aver avvertito per due settimane un intenso dolore nella regione posteriore destra della mandibola, con presenza di una fistola intraorale ed essudato purulento.
La paziente informò di aver precedentemente frequentato un altro centro di cura, dove fu prescritto un trattamento di amoxicillina con acido clavulanico (500/125mg ogni 8 ore per sette giorni). Non c’è stato alcun miglioramento medico. L’anamnesi medica della paziente non è stata di aiuto. Al momento della valutazione, la paziente ha riferito la presenza di sintomi dolorosi.
L’esplorazione fisica generale non ha contribuito alla presente condizione. La paziente ha informato di un dolore alla palpazione della regione maxillofacciale, al terzo inferiore del lato destro del viso (Figura 1). L’esame intra-orale ha rivelato un paziente parzialmente edentulo bi-mascellare. Sono stati osservati restauri multipli nella regione mascellare posteriore, così come la presenza di irritazione locale con una lesione iperemica di circa 5 mm di diametro nella cresta alveolare posteriore destra, con presenza di essudato purulento alla palpazione (Figura 2).
Quadro clinico extra-orale. Si osserva un leggero aumento di volume nella faccia inferiore destra.
Fotografia clinica intra-orale di lesione iperemica con presenza di fistola.
Lo studio radiografico ortopantomografico del seno dentale ha rivelato immagini multiple circoscritte (Figura 3), circolari, radio-opache, che coinvolgono tutti i quattro quadranti. Nel corpo mandibolare destro, è stata osservata un’immagine radiopaca di circa 1,5 mm circondata da un’immagine radio-lucida che si estendeva in tutta la porzione basale della lesione. Questo reperto era compatibile con un processo infettivo. Una volta raccolti i dati clinici e radiografici, sono state proposte le seguenti possibili diagnosi differenziali: displasia ossea florida, osteoma, osteomielite sclerosante e malattia di Paget. Poiché il processo infettivo situato sotto la lesione non si risolveva con l’uso di antibiotici, si decise di condurre una biopsia escissionale della lesione.
Ortopantomografia dentale del seno che mostra immagini radiopache circolari multiple circoscritte che coinvolgono tutti e quattro i quadranti (frecce). Al corpo mandibolare destro si osserva un’immagine radiopaca circondata da un’area radio-lucida che si estende in tutta la porzione basale della lesione, compatibile con un processo infettivo.
La biopsia escissionale della lesione è stata eseguita in anestesia locale infiltrativa con lidocaina 2% ed epinefrina 1:100.000 (Figura 4). La pulizia chirurgica del letto è stata condotta; da essa è stato raccolto un campione di circa 1,5 cm di tessuto duro simile al tessuto osseo (Figura 5). La sintesi del tessuto è stata completata con una sutura in nylon 4-0. Fu prescritto un trattamento con azitromicina (500 mg ogni 24 ore per tre giorni).
Fotografia clinica intra-operatoria di ostectomia periferica per ottenere la biopsia escissionale della lesione.
Campione di tessuto duro simile al tessuto osseo della dimensione approssimativa di 1.5cm.
Lo studio istopatologico ha rivelato una lesione formata da tessuto osseo irregolare intervallato da fibroblasti e numerosi vasi sanguigni delineati dall’endotelio di aspetto normale. La lesione era piena di eritrociti con aree di denso infiltrato infiammatorio linfoplasmocitario (Figura 6).
Studio istopatologico con ematossilina ed eosina della lesione composta da tessuto osseo irregolare intervallato da fibroblasti e numerosi vasi sanguigni circoscritti con endotelio di aspetto normale e pieni di eritrociti con aree di denso infiltrato infiammatorio linfoplasmocitario.
A un controllo postoperatorio di 11 mesi, il paziente ha mostrato mancanza di aumento di volume o di cambiamenti di colorazione della mucosa (Figura 7). Il controllo radiografico ha rivelato l’area operata con un’adeguata rigenerazione ossea e il resto delle lesioni senza alcun cambiamento di dimensioni (Figura 8). A quell’esame clinico, il paziente negò la presenza di qualsiasi dolore.
Fotografia clinica intraorale che mostra mancanza di aumento di volume o cambiamento di colore a livello della mucosa.
Ortopantomografia del seno dentale che rivela l’area operata con adeguata rigenerazione ossea (freccia) così come le lesioni rimanenti senza cambiamenti di dimensioni.
DISCUSSIONE
Con il passare degli anni, la diagnosi di FOD è stata oggetto di controversia. Secondo l’OMS, questa diagnosi deve essere stabilita attraverso il completamento degli studi istopatologici.1 La FOD è considerata una lesione con particolari caratteristiche cliniche e radiografiche che nella maggior parte dei casi facilitano una diagnosi clinica. Diversi autori, come Gündüz K et al13 hanno riferito che in diversi casi, oltre alla valutazione radiografica, la diagnosi viene stabilita attraverso la valutazione clinica e la valutazione del sesso, dell’età e dell’etnia. Questo tipo di lesioni asintomatiche sono generalmente rilevate in modo fortuito attraverso studi radiografici, pertanto, il prelievo di biopsie non è considerato pertinente.13
La FOD presenta caratteristiche etniche, di genere ed età. Si osserva più frequentemente nelle donne di mezza età di etnia africana. La popolazione venezuelana è eterogenea, considerata da molti come il paese americano con maggiore mescolanza etnica. Il caso qui presentato era tipico delle caratteristiche epidemiologiche e cliniche descritte per questo tipo di lesione nella letteratura scientifica.
Dopo i risultati radiografici accidentali, i pazienti sono generalmente asintomatici. Le lesioni dolorose si osservano quando sono legate a processi infettivi o associate ad altre lesioni.4-14 Ci sono stati risultati simili nel presente caso, in cui il paziente ha sperimentato sintomi dolorosi legati a processi infettivi locali.
Dalla prospettiva radiografica, masse diffuse, radiopache si osservano nelle regioni alveolari di più quadranti; questa caratteristica gioca un ruolo importante nella definizione della diagnosi. Le lesioni sono normalmente vicine ai denti. Per stabilire la diagnosi differenziale, l’aspetto radiologico, anche se non patognomonico, è molto caratteristico e utile.13 Generalmente, non si osserva espansione dell’osso corticale a meno che non sia associata a lesioni cistiche.14 Nel presente caso, sono state trovate lesioni nella mascella superiore e inferiore; erano correlate a zone di precedenti estrazioni e traumi occlusali, si potrebbe quindi dedurre che l’aggressione può stimolare lesioni ossee.
Dopo aver completato una valutazione completa, si possono stabilire possibili diagnosi differenziali. Tra queste possiamo annoverare l’osteomielite sclerosante diffusa che appare come una massa radiopaca generalmente unilaterale, mal definita, nella regione mandibolare, mentre la FOD appare come aree multiple radiopache che coinvolgono entrambi i quadranti mandibolari e in alcuni casi anche quelli mascellari.1-10 La malattia di Paget è caratterizzata dalla presentazione di deformità in più ossa e provoca cambiamenti biochimici nel siero, come alti livelli di fosfatasi alcalina; questo non corrisponde al nostro caso attuale.
Il trattamento della FOD confermata istopatologicamente dipende dai sintomi e da altre associazioni che potrebbero essere esibite dalla lesione. Nel caso di lesioni asintomatiche, si raccomanda un controllo clinico e radiografico di routine e una profilassi per preservare un’adeguata igiene orale.11-13
Si raccomanda ugualmente una cura completa del paziente per preservare la stabilità occlusale. Nei casi in cui le lesioni sono associate a infezioni locali, si raccomanda l’enucleazione e la pulizia chirurgica dell’area, poiché generalmente questi processi non rispondono alla terapia antibiotica.13
Nel nostro caso c’era un’infezione sotto la lesione, che era stata trattata senza successo con antibiotici, questo ha portato alla decisione di eseguire la biopsia di escissione della lesione e la pulizia chirurgica dell’area, queste procedure hanno portato alla scomparsa dei sintomi.
Le lesioni fibrose-ossee sono considerate entità comuni nella regione maxillofacciale. La FOD è una delle lesioni più frequenti, per questo motivo, al fine di ottenere una diagnosi accurata, riteniamo importante conoscere le sue caratteristiche cliniche, radiografiche ed epidemiologiche così come il suo comportamento.
In conclusione si può dire che è della massima importanza possedere le conoscenze necessarie per diagnosticare e trattare le lesioni nella regione maxillofacciale, soprattutto quando ci troviamo di fronte a condizioni che sembrano molto simili alla displasia ossea. Queste lesioni sono note per presentare caratteristiche cliniche e radiografiche molto particolari. I piani di trattamento saranno vari e specificamente dipendenti da una diagnosi accurata.