Cosa si dice dei cateteri Word?

Uno dei primissimi miti medici che ho incontrato è stato il confezionamento degli ascessi. È abbastanza chiaro che il confezionamento non fornisce alcun beneficio nei piccoli ascessi, ma aumenta significativamente il dolore per i nostri pazienti. (Barnes 1988; O’Malley 2009; Kessler 2012) Sapendo questo, sono sempre stato confuso sulla gestione degli ascessi di Bartholin. Anche se squisitamente dolorosi, questi sono ascessi relativamente piccoli in una zona del corpo con eccellente vascolarizzazione e guarigione. Ha senso gestirli esattamente come qualsiasi piccolo ascesso, ma mi è sempre stato insegnato che questi ascessi richiedevano assolutamente il confezionamento – e non un confezionamento qualsiasi, ma lo speciale (e a volte difficile da trovare) catetere Word. Era un insegnamento basato sull’evidenza o solo un altro mito medico tramandato di generazione in generazione? Guardiamo alcune prove.

La teoria è che lasciare un catetere Word al suo posto impedirà la guarigione della ferita, con il risultato di una fistola epitelizzata che impedirà la futura ricomparsa dell’ascesso. Tuttavia, la prova che questi cateteri facciano qualcosa del genere è gravemente carente.

Dati osservazionali
RCT #1: Catetere Word vs Marsupializzazione
RCT #2: Marsupializzazione vs incisione e drenaggio.
Infine, una revisione sistematica sulla gestione della Bartolina
Sommario

Dati osservazionali

Iniziamo con gli studi osservazionali, perché questi sono i dati che hanno guidato la nostra pratica per decenni, ed è sempre interessante avere una prospettiva storica sulle pratiche mediche moderne.

Parola B. Trattamento d’ufficio di cisti e ascessi del dotto della ghiandola di Bartholin. Giornale medico del sud. 1968; 61(5):514-8. PMID: 5648698

Questo è quello: l’articolo originale del Dr. Word. Si tratta di una serie di casi (con informazioni molto limitate) di 68 donne con cisti o ascessi di Bartholin (40 cisti e 32 ascessi), tutte trattate con variazioni del catetere di Word come lui lo ha sviluppato. Non ci sono state infezioni ricorrenti, ma la cisti si è ripresentata in 2 pazienti (1 a 6 mesi e 1 a 5 anni dopo la procedura). Non vengono forniti dati sulla caduta dei cateteri, ma sembra che li abbia suturati alle labbra in questa coorte. Non c’è menzione di eventi avversi minori, ma ci sono stati 2 eventi avversi significativi: un ascesso necrotico causato dall’erosione del palloncino nella superficie cutanea delle labbra e un paziente che ha richiesto il ricovero perché il catetere era inserito tra la mucosa vestibolare e la parete della cisti.

Yavetz H, Lessing JB, Jaffa AJ, Peyser MR. Fistolizzazione: un trattamento efficace per ascessi e cisti di Bartholin. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1987; 66(1):63-4. PMID: 3604594

Questa è una serie di casi di fistolizzazione utilizzando un catetere Word. Include 46 pazienti che sono stati trattati in un periodo di 12 anni. Solo 4/46 pazienti (9%) hanno avuto la caduta del catetere prima della fine del loro periodo di trattamento. Un numero significativo di pazienti ha richiesto una procedura ripetuta (8/46; 17%) in una media di 9 mesi dopo. Non hanno riportato alcuna informazione sulla sicurezza o sugli eventi avversi.

Haider Z, Condous G, Kirk E, Mukri F, Bourne T. La semplice gestione ambulatoriale dell’ascesso di Bartholin utilizzando il catetere Word: uno studio preliminare. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2007; 47(2):137-40. PMID: 17355304

Questa è una serie di casi prospettici di 58 donne con ascessi di Bartholin. 23 hanno subito la marsupializzazione e 35 hanno avuto un catetere di parola collocato. Il medico non è riuscito a posizionare il catetere Word in 1 delle 35 pazienti. 7 dei cateteri Word sono caduti (3 nelle prime 24 ore e i restanti 4 entro 11 giorni). 7 di questi 8 pazienti sono andati bene, ma c’era un ascesso ricorrente in 1 paziente in cui il catetere è caduto a 24 ore. Il catetere a parola ha portato con successo all’epitelizzazione in 27/35 (77%) delle donne. C’era un disagio da lieve a moderato in una manciata di pazienti (forse 10 – il manoscritto non è chiaro). Non ci sono state recidive a 6 mesi sia nel catetere Word che nei gruppi di marsupializzazione. La conclusione dell’autore è che il catetere Word è probabilmente un’alternativa sicura ed efficace alla chirurgia, ma questo non ci aiuta a capire come questo sia paragonabile alla semplice I&D.

Quindi in totale ci sono 149 donne rappresentate qui. I pazienti in genere hanno fatto bene, ma il tasso di recidiva è stato del 17% entro un anno. C’erano una serie di eventi avversi, sia minori che significativi, ma il tasso esatto non è chiaro.

Ovviamente, il problema con tutti questi studi è la mancanza di un gruppo di controllo. Non abbiamo idea di come queste donne se la sarebbero cavata con una semplice incisione e drenaggio rispetto all’uso del catetere Word. Anche se relativamente sicuro, un disagio da lieve a moderato dovrebbe essere previsto, e ci sono stati un paio di eventi avversi significativi riportati.

RCT #1: Catetere Word vs Marsupializzazione

Ho iniziato questo scritto 3 anni fa, ma non l’ho mai finito. All’epoca, ero un po’ scoraggiato dalla mancanza di RCT sull’argomento. L’incontro con questo nuovo studio mi ha spinto a finirlo, anche se i dati probabilmente non aiutano molto i medici d’urgenza.

B Kroese JA, van der Velde M, Morssink LP, et al. Word catheter and marsupialisation in women with a cyst or abscess of the Bartholin gland (WoMan-trial): a randomised clinical trial. BJOG : una rivista internazionale di ostetricia e ginecologia. 2017; 124(2):243-249. PMID: 27640367

Questo è uno studio multicentrico, open-label, randomizzato e controllato che ha incluso 162 donne con una cisti sintomatica o un ascesso della ghiandola di Bartholin che richiedeva un trattamento. Le donne sono state randomizzate a un catetere Word o a una marsupializzazione. L’esito primario era la recidiva sullo stesso lato entro 1 anno. Il follow-up è stato eccellente. La recidiva che richiedeva un trattamento a 1 anno era la stessa in entrambi i gruppi (12,2% vs 10,3%; RR = 1,11; 95% CI 0,64-1,91; P = 0,70). Anche la recidiva complessiva (non tutti avevano bisogno di un trattamento) era la stessa (23% vs 18%; RR = 1,2; 95% CI 0,77-1,83; P = 0,41). Il dolore era maggiore durante l’inserimento del catetere di Word che durante la marsupializzazione, ma sembrava simile al follow-up. Non riportano dati sugli eventi avversi.

Ovviamente, non stiamo eseguendo procedure di marsupializzazione nel dipartimento di emergenza, quindi questi dati non sono direttamente applicabili. È bello sapere che i cateteri Word non sono peggiori della procedura “gold standard”. Sfortunatamente, quello che voglio davvero sapere è se una di queste procedure è migliore della sola incisione e drenaggio. Penso che i numeri di questo studio, essendo un RCT prospettico piuttosto che una serie di casi, siano probabilmente più affidabili di quelli di questi studi osservazionali. Pertanto, penso che la migliore stima per il tasso di ricorrenza degli ascessi di Bartholin sia del 12-23%.

RCT #2: Marsupializzazione vs incisione e drenaggio.

Non c’è un confronto diretto del catetere di Word con la semplice incisione e drenaggio. Tuttavia, il primo RCT ha indicato che la marsupializzazione e il catetere Word hanno probabilmente gli stessi risultati. Pertanto, un confronto tra marsupializzazione e I&D potrebbe aiutarci.

Andersen PG, Christensen S, Detlefsen GU, Kern-Hansen P. Trattamento dell’ascesso di Bartholin. Marsupializzazione contro incisione, curettage e sutura sotto copertura antibiotica. Uno studio randomizzato con 6 mesi di follow-up. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1992; 71(1):59-62. PMID: 1315100

Questo è un RCT che ha randomizzato 36 donne con ascessi di Bartholin alla marsupializzazione o al “metodo Ellis”. Il metodo Ellis comporta una semplice incisione e drenaggio, seguito da un curettage della parete dell’ascesso, e poi l’incisione viene effettivamente suturata. Tutti i pazienti sono stati trattati con antibiotici (clindamicina). Non c’erano differenze statistiche tra i gruppi. C’erano 2 ascessi ricorrenti nel gruppo di chiusura primaria (11%) contro nessuno nel gruppo di marsupializzazione, ma la differenza non era statisticamente significativa. Fanno notare che nell’anno precedente a questo studio, la recidiva si è verificata in 2 su 19 pazienti (11%) sottoposti a marsupializzazione.

Ovviamente questi dati sono imperfetti. Una differenza dell’11% tra i 2 gruppi potrebbe essere importante, ma i piccoli numeri permettono anomalie statistiche. Il tasso di recidiva nel gruppo I&D era lo stesso dei controlli storici, e lo stesso che abbiamo visto negli altri studi precedenti. Questa procedura sembra abbastanza simile a una I&D standard, ma aveva alcune differenze. Il curettage è più aggressivo di una semplice I&D, ma di solito non suturiamo le nostre I&D chiuse. Non è chiaro come queste differenze avrebbero un impatto sulla pratica.

Infine, una revisione sistematica sulla gestione della Bartolina

Wechter ME, Wu JM, Marzano D, Haefner H. Management of Bartholin duct cysts and abscesses: a systematic review. Obstetrical &indagine ginecologica. 2009; 64(6):395-404. PMID: 19445813

Questa è una revisione sistematica che esamina tutte le modalità di trattamento per cisti e ascessi del dotto di Bartolino. Sono stati esclusi gli studi non inglesi e quelli precedenti al 1982. Includono 24 studi, ma ci sono solo 5 studi controllati, e la maggior parte sono serie di casi. Quindi, questa è una revisione imperfetta di studi imperfetti, ma penso che rappresenti la migliore evidenza disponibile. Alcuni spunti:

Ci sono molte opzioni diverse per gestire questa condizione, tra cui l’ablazione con nitrato d’argento, il laser al biossido di carbonio, l’aspirazione con ago, la marsupializzazione, la semplice I&D, la scleroterapia con alcol e la fistolizzazione (di cui il catetere Word è solo una delle opzioni multiple).

Nessuna opzione di trattamento sembra migliore di un’altra, ma le prove sono molto deboli su tutta la linea.

Incisione e drenaggio seguiti da cauterizzazione con nitrato d’argento all’interno della cavità avevano un tasso di recidiva dello 0-4%, ma i 6 studi includevano solo 183 pazienti totali.

L’aspirazione con ago potrebbe essere un’opzione. C’erano 4 studi che includevano un totale di 99 pazienti. Ci sono state 6 recidive totali (5 in 1 studio), il che equivale a un tasso complessivo del 6%. I tassi effettivi di recidiva negli studi variavano dallo 0 al 17%. Questo è abbastanza coerente con tutte le altre opzioni di trattamento.
Il tasso di recidiva in 3 studi di fistolizzazione variava dal 4-17%, di nuovo molto simile ad ogni altra tecnica.

Sommario

Non c’è una risposta facile. Guardando queste prove, è chiaro che non esiste un trattamento gold standard assoluto. La migliore conclusione è semplicemente: non lo sappiamo.

Non ci sono prove che indichino che usare un catetere Word sia meglio di una semplice I&D. Tuttavia, non ci sono nemmeno prove che dimostrino che il catetere Word non sia necessario. Semplicemente non lo sappiamo.

La mia migliore ipotesi è che il catetere Word possa essere gettato nel mucchio dei miti. È diventato la terapia standard sulla base di alcune serie di casi metodologicamente scadenti. Non c’è alcuna ragione reale per credere che funzioni. Confrontando i tassi di fallimento delle varie opzioni di trattamento, sembrano tutti abbastanza simili. Non ci sono confronti testa a testa, ma non vedo alcuna ragione per pensare che un’opzione sia migliore di un’altra.

Probabilmente incorporerò più agoaspirati nella mia pratica. Se il tasso di recidiva è simile, questa sembra un’opzione più amichevole per i pazienti. La semplice incisione e il drenaggio rimarranno probabilmente la mia tecnica primaria, con interventi più avanzati come il nitrato d’argento e i cateteri Word riservati ai pazienti più complicati o agli ascessi ricorrenti.

In definitiva, probabilmente lascerò la decisione al paziente, anche se la decisione condivisa può essere difficile quando si sa così poco. Non posso davvero citare alcun beneficio o rischio specifico per nessuna delle procedure. Citerò un tasso di recidiva tra il 10% e il 20% indipendentemente dalla procedura, descriverò cosa comporta e aiuterò la paziente a decidere cosa è meglio per lei.

Andersen PG, Christensen S, Detlefsen GU, Kern-Hansen P. Trattamento dell’ascesso di Bartolino. Marsupializzazione contro incisione, curettage e sutura sotto copertura antibiotica. Uno studio randomizzato con 6 mesi di follow-up. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1992; 71(1):59-62. PMID: 1315100

Bakour S. WoMan-Trial RCT: il catetere a parola per il trattamento della cisti o ascesso di Bartolino sembra essere più conveniente rispetto all’incisione e drenaggio convenzionale. BJOG.. 2017; 124(2):250. PMID: 27813283

Barnes SM, Milsom PL. Ascessi: un caso aperto e chiuso! Archivi di medicina d’urgenza. 1988; 5(4):200-5. PMID: 3069102

Haider Z, Condous G, Kirk E, Mukri F, Bourne T. The simple outpatient management of Bartholin’s abscess using the Word catheter: a preliminary study. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2007; 47(2):137-40. PMID: 17355304

O’Malley GF, Dominici P, Giraldo P, et al. Il confezionamento di routine di ascessi cutanei semplici è doloroso e probabilmente non necessario. Academic emergency medicine: rivista ufficiale della Society for Academic Emergency Medicine. 2009; 16(5):470-3. PMID: 19388915

Kessler DO, Krantz A, Mojica M. Randomized trial comparing wound packing to no wound packing following incision and drainage of superficial skin abscesses in the pediatric emergency department. Pediatric emergency care. 2012; 28(6):514-7. PMID: 22653459