L’uretrostomia perineale è un metodo chirurgico per alleviare l’ostruzione uretrale nei gatti con malattia ostruttiva del tratto urinario inferiore felino complicata o ricorrente. Mentre la qualità della vita a lungo termine dopo l’uretrostomia perineale nei gatti con malattia ostruttiva del tratto urinario inferiore felino è buona (come valutato dai proprietari) e il tasso di ricorrenza è basso, ci sono diverse potenziali complicazioni intraoperatorie e postoperatorie. La buona notizia è che con una tecnica e un’attrezzatura adeguata, queste possono essere evitate.
Tecnica tradizionale per l’uretrostomia perineale
Passo 1. Posizionare il gatto in posizione perineale, con imbottitura sotto le cosce craniali per evitare lesioni neurovascolari durante l’immobilizzazione. Preparare asetticamente l’area perineale, che di solito richiede la rimozione del catetere urinario, se uno è stato posizionato prima dell’intervento.
Step 2. Dopo il drappeggio, posizionare e fissare un catetere urinario. Io preferisco usare un catetere di gomma rossa da 5-Fr, fissandolo con una sutura a trappola per le dita o stringendo il catetere nel pene con una pinza per tessuti Allis. Quest’ultima tecnica permette di manipolare il pene e fornire tensione durante la dissezione. È utile usare un marcatore sterile per pianificare la posizione dell’incisione, tracciando un’incisione a forma di fusibile che includa il pene e lo scroto, ma che termini almeno 1 cm ventralmente all’ano (Figura 1).
Figura 1 (Figure per gentile concessione del Dr. Christopher Adin)
Fase 3. Dopo aver praticato un’incisione con una lama di bisturi, incidere il tessuto sottocutaneo fino a isolare il pene (Figura 2). Iniziare la dissezione intorno al pene sul lato laterale, tirando il pene verso il lato opposto per creare tensione sul sito di dissezione e per migliorare l’esposizione in quella regione. Preferisco utilizzare le forbici da tenotomia per eseguire questa dissezione perché le punte delicate e smussate sono adatte a quest’area.
Figura 2
Passo 4. Se si esegue questa procedura da soli, dopo la dissezione iniziale aiuta a posizionare un divaricatore di auto-tenuta utilizzando un divaricatore Lone Star o diversi divaricatori Gelpi pediatrici. Con una corretta retrazione, i muscoli ischiouretrali accoppiati possono essere palpati, inserendosi sull’ischio su entrambi i lati del pene (Figura 3). Isolare questi muscoli e sollevarli dall’osso utilizzando un elevatore periostale o una lama di bisturi o semplicemente sezionarli con l’elettrocauterizzazione per ridurre al minimo l’emorragia.
Figura 3
Saprete di aver raggiunto la completa dissezione se potete passare un dito lateralmente al pene e nel canale pelvico senza resistenza. Ripetete questo sul lato controlaterale.
Passo 5. Successivamente, tirare il pene dorsalmente per applicare tensione sul legamento ventrale del pene, e transetto questo legamento utilizzando forbici tenotomia Figura 4.
Figura 4
Continuare la dissezione ventrale fino a quando si può passare un dito senza resistenza nel canale pelvico in questa regione pure (Figura 5. Eseguire la dissezione finale dorsalmente, ma farlo con più cautela in quanto è qui che si trova l’apporto di sangue e l’innervazione uretrale.
Figura 5
Fase 6. Quando il pene è completamente mobilizzato, individuare le ghiandole bulbouretrali (poco sviluppate nei maschi castrati). Sezionare il muscolo retrattore del pene dall’aspetto dorsale del pene, sezionarlo prossimalmente e rimuoverlo per esporre l’uretra sulla superficie dorsale del pene.
Fase 7. Successivamente, incidere attentamente l’uretra in una posizione distale con una lama di bisturi per fare una piccola incisione a pugnalata sopra il catetere di gomma rossa (Figura 6).
Figura 6
Il tessuto è più spesso di quanto ci si possa aspettare inizialmente, ed è necessaria una forte incisione per penetrare il lume uretrale, esponendo il catetere. Estendere l’incisione uretrale inserendo le forbici per tenotomia fine nell’incisione e spostandosi prossimalmente al livello delle ghiandole bulbouretrali. L’incisione può essere estesa di circa 1 cm craniale alle ghiandole bulbouretrali per massimizzare il diametro dell’uretra, ma l’incisione oltre questo punto porrà una tensione eccessiva sullo stoma quando si sutura la pelle perineale. Quando un mosquito può essere passato fino alla cerniera, il diametro uretrale è sufficiente e la sutura può iniziare (Figura 7).
Figura 7
Fase 8. A questo punto, rimuovere i divaricatori e posizionare le suture iniziali a partire dall’apice dell’uretrostomia (dorsalmente). Posiziono le suture dall’interno verso l’esterno (dalla mucosa uretrale alla pelle), ponendo una sutura interrotta al centro dell’uretra e all’aspetto prossimale dell’incisione, seguita da altre due suture interrotte a 45 gradi rispetto alla sutura iniziale, distanziando circa 1 o 2 mm tra le suture (Figura 8). È utile preposizionare tutte e tre queste suture per massimizzare l’esposizione della mucosa e ottenere un posizionamento perfetto. Il successo dell’apposizione della mucosa alla pelle è cruciale a questo punto, quindi è incoraggiato l’uso dell’ingrandimento. In caso di dubbio, togliere le suture e sostituirle.
Figura 8
Fase 9. Dopo il posizionamento di queste tre suture chiave sull’aspetto dorsale dell’uretrostomia, completare lo stoma ponendo suture interrotte distanziate di 1 o 2 mm, creando una tavola di drenaggio della mucosa uretrale. Poi legare leggermente il pene e transettarlo distalmente prima di completare lo stoma (Figura 9).
Figura 9
Modifiche della tecnica
Sono state sviluppate alcune modifiche per ottenere risultati ottimali.
Consigli per il successo chirurgico
L’uso dell’ingrandimento garantirà la corretta identificazione degli strati di tessuto. Raccomando 3,5x, campo largo.
L’uso di una sutura delicata e di una strumentazione adeguata migliorerà il tasso di successo nelle uretrostomie.
È necessaria una manipolazione delicata del tessuto, poiché il trauma alla mucosa causerà necrosi e deiscenza.
La causa più comune di stenosi dopo l’uretrostomia perineale è la mancata dissezione adeguata dei muscoli ischiouretrali dalla pelvi e la mancata apposizione corretta della mucosa alla pelle. Deve essere ottenuta un’anastomosi senza tensione.
Posizionare le suture dall’interno verso l’esterno.
Gli stent possono essere utilizzati per favorire la guarigione di difetti parziali o per evitare che l’urina venga a contatto con l’incisione durante la guarigione iniziale.
La revisione primaria dello stoma originale è il trattamento di scelta per l’uretrostomia perineale fallita.
Modello continuo con sutura assorbibile. In uno studio, è stata descritta una piccola modifica della tecnica che prevede l’applicazione di due modelli di sutura continua con materiale di sutura assorbibile (polidiossanone).1 Questa modifica consente di ridurre il tempo operativo, minimizza il volume del materiale di sutura nella ferita e ovvia alla necessità di rimuovere la sutura, che spesso può richiedere la sedazione. Non sono state notate stenosi o deiscenze nei 18 casi riportati, e il tasso di complicanze complessivo è stato simile ai rapporti precedenti.
Posizione e approccio. L’uretrostomia perineale può essere eseguita anche con il gatto posizionato in posizione dorsale. Questo è un grande vantaggio nei gatti con calcoli vescicali, permettendo la cistotomia simultanea e l’uretrostomia perineale senza riposizionamento. Per facilitare l’esposizione del perineo, gli arti pelvici vengono tirati in avanti e fissati al tavolo. Anche se questa tecnica non è più difficile di un approccio perineale, richiede un po’ di pratica prima di sentirsi a proprio agio.
Possibilità di cura post-operatoria
- Un collare elisabettiano deve essere posizionato prima del recupero dall’anestesia, poiché l’autotrauma immediato è una causa comune di deiscenza incisionale immediata.
- L’anestesia con un oppioide a lunga durata d’azione come la buprenorfina può essere combinata con una singola dose perioperatoria di un farmaco antinfiammatorio non steroideo nei gatti che non mostrano segni di disfunzione renale dovuta a uropatia ostruttiva.
- Coprire la ferita con vaselina per minimizzare la scottatura dell’urina. La rimozione di coaguli che si formano sull’incisione è sconsigliata in quanto ciò causerà un ulteriore trauma sia al gatto che all’incisione.
- Il mantenimento di un catetere urinario può essere considerato per fare da ponte sulle incisioni fino al raggiungimento di un sigillo di fibrina. Alcuni chirurghi evitano l’uso di cateteri urinari perché temono che il catetere possa causare traumi alla linea di incisione e aumentare il rischio di formazione di stenosi.
- Gli antibiotici endovenosi (cefazolina) vengono somministrati al momento dell’induzione, ma in genere vengono interrotti dopo l’intervento, a meno che non siano indicati da risultati specifici di coltura e sensibilità.
- Le colture delle urine di ricontrollo sono indicate ogni 6-12 mesi a causa di un aumento del rischio di infezioni del tratto urinario ascendente.
Complicazioni
Nonostante il successo diffuso dell’uretrostomia perineale nel realizzare la deviazione urinaria brevettata nei gatti, sono state riportate numerose complicazioni, tra cui la stenosi dell’uretrostomia, perdite sottocutanee di urina nella regione perineale, emorragie, infezioni del tratto urinario e incontinenza.2 Anche se alcune di queste complicazioni possono essere gestite in modo conservativo, molte richiedono una revisione chirurgica per ripristinare la funzione urinaria. Pertanto, quasi dall’inizio della procedura di uretrostomia perineale, c’è stata la necessità di metodi di revisione.
Tecniche di revisione
Uretrostomia prepubica. Uno dei metodi originali per il salvataggio di un intervento di uretrostomia perineale fallito è l’uretrostomia prepubica, che comporta la dissezione dell’uretra e la trasposizione dello stoma in una posizione addominale caudale, craniale al pube. Sfortunatamente, l’esperienza successiva con questa tecnica ha mostrato un alto tasso di complicazioni postoperatorie, tra cui incontinenza urinaria (sei su 16 gatti) e scottature dell’urina (sette su 16 gatti).3 Sei gatti sono stati soppressi entro sei mesi dall’intervento, e la sopravvivenza media è stata di soli 13 mesi.
Uretrostomia subpubica. Una semplice estensione della tecnica di uretrostomia antepubica comporta la conservazione dell’uretra pelvica e la sua successiva trasposizione in posizione subpubica.4 Questa tecnica evita la scottatura dell’urina associata all’uretrostomia prepubica nei gatti, posizionando lo stoma caudale al cuscinetto di grasso addominale. La conservazione di una maggiore lunghezza dell’uretra può anche contribuire a migliorare la continenza con questa tecnica e la resistenza all’infezione del tratto urinario, anche se finora non sono stati pubblicati grandi studi.
Revisione primaria. Uno studio del 2006 ha descritto i risultati della revisione primaria dell’uretrostomia perineale mediante la revisione della dissezione e l’apposizione della mucosa alla pelle.5 In questo studio, otto degli 11 gatti avevano una dissezione inadeguata a livello delle ghiandole bulbouretrali e tre avevano una scarsa apposizione della pelle alla mucosa durante l’intervento iniziale. La revisione primaria dello stoma era efficace in otto dei nove gatti disponibili per il follow-up a lungo termine.
Uretrostomia transpelvica. Un altro studio recente ha descritto l’uretrostomia transpelvica come una procedura alternativa di salvataggio per i gatti con trauma uretrale distale o fallimento dell’intervento di uretrostomia perineale.6 L’aspetto caudale dell’ischio viene rimosso attraverso un approccio ventrale, e lo stoma uretrale viene spostato in una posizione subpubica. Il vantaggio di questa tecnica è che evita l’alto tasso di incontinenza e la scottatura dell’urina che si osserva nell’uretrostomia prepubica, preservando l’uretra intrapelvica e lo sfintere uretrale. Solo un gatto ha sviluppato un’incontinenza temporanea, che si è risolta quattro settimane dopo l’intervento.
Terapia conservativa. Come molti clinici hanno imparato, la terapia conservativa con cateterismo uretrale o diversione urinaria può fornire una soluzione accettabile a lungo termine in animali selezionati con lacerazioni uretrali e perdite di urina. Un recente studio clinico retrospettivo ha valutato i fattori prognostici per gli animali con trauma uretrale in 20 cani e 29 gatti.7 La rottura uretrale era più comune nei maschi di entrambe le specie, con un’eziologia più comunemente legata al trauma veicolare nei cani e alla lesione iatrogena durante il cateterismo nei gatti. La presenza di lesioni traumatiche multiple è stata l’unico indicatore prognostico negativo in questa serie, con la posizione della rottura, i risultati clinicopatologici, il metodo di trattamento (chirurgia o cateterismo) e l’eziologia che non hanno effetti significativi sul risultato. La cistostomia tubolare è un metodo accettato per la diversione urinaria a breve o lungo termine. Uno studio di riferimento eseguito in un modello sperimentale di dissezione uretrale intrapelvica e riparazione primaria in cani normali ha dimostrato che non vi era alcuna differenza nella guarigione delle ferite uretrali quando la cistostomia tubolare veniva confrontata con i cateteri transuretrali o entrambe le tecniche combinate.8
Un recente studio di follow-up sulla cistostomia tubarica in 76 animali ha mostrato che le complicazioni erano comuni (49%), anche se la maggior parte erano trattabili attraverso un intervento non chirurgico.9 L’infezione del tratto urinario era quasi universale (16 dei 17 animali che avevano una coltura delle urine controllata dopo l’impianto del tubo avevano risultati positivi). La rimozione involontaria del tubo è stata la complicazione maggiore più comune (verificatasi in 12 dei 76 animali) ma è stata in genere gestita in modo conservativo (n=8) o con la sostituzione del tubo (n=4). Solo un animale ha richiesto una revisione chirurgica a causa dell’uroperitoneo dopo la rimozione del tubo. La complicazione minore più comune era l’irritazione intorno al sito del tubo (n=7) o la perdita di urina intorno al tubo (n=7). Il tasso di complicazione non era associato alla specie, al tipo di tubo o alla durata della ritenzione del tubo.
1. Agrodnia MD, Hauptman JG, Stanley BJ, et al. Un semplice modello continuo utilizzando sutura assorbibile per l’uretrostomia perineale nel gatto: 18 casi (2000-2002). J Am Anim Hosp Assoc 2004;40(6):479-483.
2. McLoughlin MA. Complicazioni della chirurgia del tratto urinario inferiore nei piccoli animali. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2011;41(5):889-913.
3. Baines SJ, Rennie S, White RS. Uretrostomia prepubica: Uno studio a lungo termine in 16 gatti. Vet Surg 2001;30(2):107-113.
4. Ellison GW, Lewis DD, Boren FC. Uretrostomia subpubica per salvare un’uretrostomia perineale fallita in un gatto. Compend Contin Educ Pract Vet 1989;11:946-951.
5. Phillips H, Holt DE. Revisione chirurgica dello stoma uretrale in seguito a uretrostomia perineale in 11 gatti: (1998-2004). J Am Anim Hosp Assoc 2006;42(3):218-222.
6. Bernarde A, Viguier E. Uretrostomia transpelvica in 11 gatti utilizzando una stomia ischiatica. Vet Surg 2004;33(3):246-252.
7. Anderson RB, Aronson LR, Drobatz KJ, et al. Fattori prognostici di successo dopo la rottura dell’uretra in cani e gatti. J Am Anim Hosp Assoc 2006;42(2):136-146.
8. Cooley AJ, Waldron DR, Smith MM, et al. The effects of indwelling transurethral catheterization and tube cystostomy on urethral anastomoses in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1999;35(4):341-347.
9. Beck AL, Grierson JM, Ogden DM, et al. Esito e complicazioni associate alla cistostomia tubarica in cani e gatti: 76 casi (1995-2006). J Am Vet Med Assoc 2007;230(8):1184-1189.
Christopher Adin, DVM, DACVS
Dipartimento di Scienze Cliniche
College of Veterinary Medicine
North Carolina State University
Raleigh, North Carolina