Cina

Come funziona la copertura sanitaria universale?

La Cina ha ampiamente raggiunto la copertura assicurativa universale nel 2011 attraverso tre programmi di assicurazione pubblica1:

• L’assicurazione medica di base per i dipendenti urbani, obbligatoria per i residenti urbani con un lavoro formale, è stata lanciata nel 1998.
• Il programma medico volontario Newly Cooperative è stato offerto ai residenti rurali nel 2003.
• L’assicurazione medica di base volontaria per i residenti urbani è stata lanciata nel 2007 per coprire i residenti urbani senza lavoro formale, compresi i bambini, gli anziani e i lavoratori autonomi.

Nel 2016, il governo centrale della Cina, il Consiglio di Stato, ha annunciato che avrebbe unito il Newly Cooperative Medical Scheme e l’Urban Resident Basic Medical Insurance per espandere il pool di rischio e ridurre i costi amministrativi.2 Questo consolidamento è ancora in corso. Il programma di assicurazione pubblica combinato è ora chiamato Urban-Rural Resident Basic Medical Insurance.

Perché la Cina ha una popolazione enorme, la copertura assicurativa è stata aumentata gradualmente. Nel 2011, circa il 95% della popolazione cinese era coperta da una delle tre assicurazioni mediche. La copertura assicurativa non è obbligatoria in Cina.

Ruolo del governo: Il governo centrale cinese ha la responsabilità generale della legislazione, della politica e dell’amministrazione sanitaria nazionale. È guidato dal principio che ogni cittadino ha diritto a ricevere i servizi sanitari di base. I governi locali – province, prefetture, città, contee e paesi – sono responsabili dell’organizzazione e della fornitura di questi servizi.

Le agenzie e le autorità sanitarie sia nazionali che locali hanno ampie responsabilità per la qualità e la sicurezza sanitaria, il controllo dei costi, i piani tariffari dei fornitori, la tecnologia delle informazioni sanitarie, le linee guida cliniche e l’equità sanitaria.

Nel marzo 2018, il Consiglio di Stato ha riorganizzato la struttura sanitaria del governo centrale. Le responsabilità delle varie agenzie includono quanto segue:

• La Commissione sanitaria nazionale è la principale agenzia sanitaria nazionale. La commissione formula le politiche sanitarie nazionali; coordina e promuove la riforma medica e sanitaria; supervisiona e amministra la salute pubblica, l’assistenza medica, la risposta alle emergenze sanitarie e i servizi di pianificazione familiare. La State Administration of Traditional Chinese Medicine è affiliata all’agenzia.
• La State Medical Insurance Administration supervisiona i programmi di assicurazione medica di base, l’assicurazione medica catastrofica, un programma di assicurazione di maternità, la determinazione dei prezzi dei prodotti farmaceutici e dei servizi sanitari, e un programma di assistenza finanziaria medica.
• Il Congresso Nazionale del Popolo è responsabile della legislazione sanitaria. Tuttavia, le principali politiche e riforme sanitarie possono essere avviate dal Consiglio di Stato e dal Comitato Centrale del Partito Comunista, e queste sono anche considerate come legge.
• La Commissione Nazionale per lo Sviluppo e la Riforma supervisiona i piani di infrastrutture sanitarie e la concorrenza tra i fornitori di assistenza sanitaria.
• Il Ministero delle Finanze fornisce i finanziamenti per i sussidi sanitari del governo, i contributi di assicurazione sanitaria e le infrastrutture del sistema sanitario.
• L’amministrazione regolatrice del mercato statale, creata di recente, include la China Drug Administration, che è responsabile delle approvazioni e delle licenze dei farmaci.
• Il China Center for Disease Control and Prevention, sebbene non sia un’agenzia governativa, è amministrato dalla Commissione Nazionale della Sanità.
• L’Accademia Cinese delle Scienze Mediche, sotto la Commissione Sanitaria Nazionale, è il centro nazionale per la ricerca sanitaria.

I governi locali (di prefetture, contee e città) possono avere le loro commissioni, uffici o dipartimenti sanitari. I centri per il controllo e la prevenzione delle malattie esistono anche in aree locali e sono ugualmente amministrati da commissioni locali, uffici o dipartimenti sanitari. A livello nazionale, il China Center for Disease Control and Prevention fornisce solo supporto tecnico ai centri locali.

Ruolo dell’assicurazione sanitaria pubblica: Nel 2018, la Cina ha speso circa il 6,6% del PIL per l’assistenza sanitaria, che ammonta a 5.912 miliardi di CNY (1.665 miliardi di dollari).3 Il 28% è stato finanziato dal governo centrale e locale, il 44% è stato finanziato da assicurazioni sanitarie finanziate pubblicamente, assicurazioni sanitarie private o donazioni sanitarie sociali, e il 28% è stato pagato out-of-pocket.4

L’assicurazione medica di base dei dipendenti urbani è finanziata principalmente dalle tasse sui salari dei dipendenti e dei datori di lavoro, con un finanziamento statale minimo. La partecipazione è obbligatoria per i lavoratori nelle aree urbane. Nel 2018, 316,8 milioni avevano un’assicurazione basata sui dipendenti.5 La base del contributo dell’imposta sui salari dei dipendenti è limitata al 300% del salario medio locale; i salari individuali che superano questo livello non sono tassati. Nella maggior parte delle province, le aliquote fiscali individuali sono circa il 2%. Le aliquote fiscali per i datori di lavoro variano a seconda della provincia. La base per i contributi del datore di lavoro è la somma delle buste paga dei dipendenti. I membri della famiglia non occupati dei lavoratori non sono coperti.

L’assicurazione medica di base per i residenti urbani e rurali copre i residenti rurali e urbani, i lavoratori autonomi, i bambini, gli studenti, gli adulti anziani e altri. L’assicurazione è volontaria a livello familiare. Nel 2018, 897,4 milioni di persone erano coperte dai due regimi assicurativi (il piano rurale e il piano urbano non occupato) che compongono questo programma.

L’assicurazione medica di base residente urbano-rurale è finanziata attraverso premi fissi annuali. I contributi individuali ai premi sono minimi, e i sussidi governativi per i premi assicurativi costituiscono la maggior parte delle entrate dell’assicuratore. Nelle regioni in cui l’economia è meno sviluppata, il governo centrale fornisce una quota molto maggiore di sussidi rispetto ai governi provinciali e prefettizi. Nelle province più sviluppate, la maggior parte dei sussidi sono forniti localmente (principalmente dai governi provinciali).

I pochi residenti stranieri permanenti hanno diritto agli stessi benefici di copertura dei cittadini. Gli immigrati senza documenti e i visitatori non sono coperti dall’assicurazione sanitaria finanziata pubblicamente.

Ruolo dell’assicurazione sanitaria privata: Acquistata principalmente da individui con un reddito più alto e dai datori di lavoro per i loro lavoratori, l’assicurazione privata può essere utilizzata per coprire le franchigie, i pagamenti in comune e altre spese, così come per fornire la copertura di servizi costosi non pagati dall’assicurazione pubblica.

Non sono disponibili statistiche sulla percentuale della popolazione con copertura privata. L’assicurazione sanitaria privata è fornita principalmente da compagnie assicurative commerciali a scopo di lucro.

Il valore totale dei premi dell’assicurazione sanitaria privata è cresciuto del 28,9% all’anno tra il 2010 e il 2015.6 Nel 2015, i premi dell’assicurazione sanitaria privata rappresentavano il 5,9% della spesa sanitaria totale.7 Il governo cinese sta incoraggiando lo sviluppo del mercato assicurativo privato, e alcune compagnie assicurative straniere sono entrate recentemente sul mercato.

Servizi coperti: Il pacchetto di benefici è spesso definito dai governi locali. L’assicurazione medica di base finanziata pubblicamente copre tipicamente:

• le cure ospedaliere per pazienti ricoverati (province e città selezionate)
• le cure primarie e specialistiche
• i farmaci da prescrizione
• le cure di salute mentale
• la terapia fisica
• le cure d’emergenza
• la medicina tradizionale cinese.

Alcuni servizi dentistici (come l’estrazione dei denti, ma non la pulizia) e servizi optometrici sono coperti, ma la maggior parte sono pagati di tasca propria. L’assistenza domiciliare e l’assistenza hospice spesso non sono incluse. Le attrezzature mediche durevoli, come sedie a rotelle e apparecchi acustici, spesso non sono coperte.

I servizi preventivi, come l’immunizzazione e lo screening delle malattie, sono inclusi in un pacchetto separato di benefici sanitari pubblici finanziati dai governi centrali e locali; ogni residente ha diritto a questi senza copayments o franchigie. La copertura è specifica per la persona; non ci sono accordi di benefici per la famiglia o il nucleo familiare.

Anche l’assistenza alla maternità è coperta da un programma assicurativo separato; è attualmente in fase di fusione nel piano di assicurazione medica di base.

Condivisione dei costi e spese vive: Le cure ospedaliere e ambulatoriali, compresi i farmaci da prescrizione, sono soggette a diverse franchigie, copayments e massimali di rimborso a seconda del piano assicurativo, della regione, del tipo di ospedale (comunitario, secondario o terziario) e di altri fattori:

• I copayments per le visite mediche ambulatoriali sono spesso piccoli (CNY 5-10, o USD 2-3), sebbene i medici con titoli di professore abbiano copayments molto più alti.
• I copayments per i farmaci da prescrizione variano; erano circa il 50 per cento all’80 per cento del costo del farmaco a Pechino nel 2018, a seconda del tipo di ospedale.
• I copayments per i ricoveri ospedalieri sono molto più alti che per i servizi ambulatoriali.

Non ci sono limiti annuali alla spesa out-of-pocket. Nel 2018, la spesa out-of-pocket pro capite è stata di 1.186 CNY (262 USD) – che rappresenta circa il 28% delle spese sanitarie totali.8 Una percentuale piuttosto elevata della spesa out-of-pocket è per i farmaci su prescrizione.

I programmi di assicurazione pubblica rimborsano i pazienti solo fino a un certo tetto, oltre il quale i residenti devono coprire tutti i costi out-of-pocket. I massimali di rimborso sono significativamente più bassi per le cure ambulatoriali che per quelle ospedaliere. Ad esempio, nel 2018, il massimale per le cure ambulatoriali era di CNY 3.000 (USD 845) per i residenti di Pechino nell’ambito dell’assicurazione medica di base per residenti urbani e rurali. In confronto, il massimale per le cure ospedaliere era di CNY 200.000 (USD 56.338). Le franchigie annuali devono essere soddisfatte prima dei rimborsi, e diverse franchigie annuali possono essere applicate per le cure ambulatoriali e ospedaliere.

I servizi preventivi, come lo screening del cancro e le vaccinazioni antinfluenzali, sono coperti da un programma sanitario pubblico separato. I bambini e gli anziani non hanno copayments per questi servizi, ma gli altri residenti devono pagare il 100% di questi servizi out-of-pocket.

Le persone possono usare servizi sanitari fuori rete (anche attraverso le province), ma questi hanno copayments più alti.

Reti di sicurezza: Per gli individui che non sono in grado di permettersi i premi individuali per l’assicurazione sanitaria finanziata pubblicamente o non possono coprire le spese di tasca propria, un programma di assistenza finanziaria medica, finanziato dai governi locali e dalle donazioni sociali, serve come rete di sicurezza sia nelle aree urbane che in quelle rurali.

Il programma di assistenza finanziaria medica dà priorità alle spese di assistenza catastrofica, con una certa copertura dei costi del dipartimento di emergenza e altre spese. I fondi sono utilizzati principalmente per pagare le franchigie individuali, i copagamenti e le spese mediche che superano i limiti annuali dei benefici, così come i premi individuali per l’assicurazione sanitaria finanziata pubblicamente. Nel 2018, 76,7 milioni di persone (circa il 5,5% della popolazione) hanno ricevuto tale assistenza per l’iscrizione all’assicurazione sanitaria, e 53,6 milioni di persone (3,8% della popolazione) hanno ricevuto fondi per le spese sanitarie dirette.9

Come è organizzato il sistema di fornitura e come vengono pagati i fornitori?

Formazione dei medici e forza lavoro: Il numero di medici non è regolato a livello nazionale, e il governo sta cercando di incoraggiare più persone a completare la scuola medica. Tutte le scuole di medicina sono pubbliche. Le tasse scolastiche variano a seconda della regione e vanno da CNY 5.000 (USD 1.408) a CNY 10.000 (USD 2.816) all’anno. Le tasse scolastiche sono fortemente sovvenzionate dal governo.

Per garantire la fornitura di medici nelle zone rurali o remote, la Cina rinuncia alle tasse scolastiche e abbassa le qualifiche di ingresso per alcuni studenti di medicina. Gli studenti di medicina che frequentano questi programmi di formazione devono lavorare nelle zone rurali o remote per almeno sei anni dopo la laurea.

Cure primarie: Le cure primarie sono fornite principalmente da:

• Medici di villaggio e operatori sanitari di comunità nelle cliniche rurali
• Medici generali (GP) o medici di famiglia negli ospedali rurali di borgata e negli ospedali comunitari urbani
• Professionisti medici (medici e infermieri) negli ospedali secondari e terziari.

Nel 2018, c’erano 506.003 strutture pubbliche di assistenza primaria e 437.636 cliniche di villaggio private. I medici di villaggio, che non sono medici di base autorizzati, possono lavorare solo nelle cliniche di villaggio. Nel 2018, c’erano 907.098 medici di villaggio e operatori sanitari. Le cliniche di villaggio nelle aree rurali ricevono supporto tecnico dagli ospedali di borgata.

I pazienti sono incoraggiati a cercare assistenza nelle cliniche di villaggio, negli ospedali di borgata o negli ospedali comunitari perché la condivisione dei costi è più bassa in questi siti di cura rispetto agli ospedali secondari o terziari. Tuttavia, i residenti possono scegliere di vedere un medico generico in un ospedale di livello superiore. Non è richiesto di iscriversi in anticipo a un medico di famiglia, e generalmente non sono necessari rinvii per vedere specialisti ambulatoriali. Ci sono poche località che usano i medici di base come gatekeepers.

Nel 2018, la Cina aveva 308.740 medici di base autorizzati e assistenti, che rappresentano l’8,6% di tutti i medici autorizzati e assistenti medici.10 A differenza dei medici di villaggio e degli operatori sanitari nelle cliniche di villaggio, i medici di base raramente lavorano in studi individuali o di gruppo; la maggior parte sono impiegati dagli ospedali e lavorano con infermieri e clinici non medici, che sono anche dipendenti dell’ospedale.

Infermieri e clinici non medici sono talvolta impiegati come care manager o coordinatori per assistere i medici di base nel trattamento di pazienti con malattie croniche o bisogni complessi. Il coordinamento delle cure non è generalmente ben incentivato, anche se è sempre incoraggiato dalle autorità sanitarie.

I piani tariffari per le cure primarie nelle istituzioni sanitarie finanziate dal governo sono regolati dalle autorità sanitarie locali e dagli uffici dei prezzi delle merci. I medici delle cure primarie negli ospedali e nelle cliniche pubbliche non possono fatturare al di sopra del tariffario. Per incoraggiare gli investimenti non governativi nell’assistenza sanitaria, la Cina ha iniziato a permettere alle cliniche e agli ospedali non pubblici di fatturare al di sopra del tariffario nel 2014.11

I medici di villaggio e gli operatori sanitari nelle cliniche di villaggio guadagnano attraverso i rimborsi per i servizi clinici e i servizi sanitari pubblici come le vaccinazioni e lo screening delle malattie croniche; sono disponibili anche sussidi governativi. I redditi variano sostanzialmente da regione a regione. I medici di base negli ospedali ricevono uno stipendio di base insieme a pagamenti basati sull’attività, come le tasse di registrazione dei pazienti. Con il meccanismo di pagamento fee-for-service ancora dominante per gli ospedali (vedi sotto), i medici ospedalieri hanno forti incentivi finanziari per indurre la domanda. Si stima che i salari costituiscano solo un quarto del reddito dei medici; il resto si pensa derivi dalle attività della pratica. Non ci sono statistiche ufficiali sul reddito dei medici.

Nel 2018, il 42% delle spese ambulatoriali e il 28% delle spese ospedaliere, in media, erano per farmaci da prescrizione forniti ai pazienti negli ospedali.12

Cure specialistiche ambulatoriali: Gli specialisti ambulatoriali sono impiegati dagli ospedali e di solito lavorano in essi. La maggior parte degli specialisti esercita in un solo ospedale, anche se in Cina si sta introducendo e incoraggiando la pratica in più ambienti. Gli specialisti ricevono un compenso sotto forma di uno stipendio di base più pagamenti basati sull’attività, con tabelle di tariffe stabilite dalle autorità sanitarie locali e dagli uffici dei prezzi delle merci.

I pazienti possono scegliere lo specialista attraverso il loro ospedale. Gli specialisti ambulatoriali sono pagati sulla base del servizio attraverso gli ospedali in cui lavorano, e i medici specialisti negli ospedali pubblici non possono fatturare al di sopra del tariffario.

Meccanismi amministrativi per i pagamenti diretti dei pazienti ai fornitori: I pazienti pagano le franchigie e i copagamenti agli ospedali per le cure primarie e le visite mediche specialistiche, e per i ricoveri ospedalieri al punto di servizio. Gli ospedali fatturano direttamente agli assicuratori il restante pagamento coperto allo stesso tempo attraverso sistemi di fatturazione elettronica.

Assistenza dopo l’orario di lavoro: Poiché i medici e gli operatori sanitari dei villaggi spesso vivono nella stessa comunità dei pazienti, essi forniscono volontariamente alcune cure dopo l’orario di lavoro quando necessario. Inoltre, gli ospedali rurali e gli ospedali urbani secondari e terziari hanno dipartimenti di emergenza (EDs) dove sono disponibili sia i medici di base che gli specialisti, riducendo al minimo la necessità di centri di assistenza dopo l’orario di lavoro. Nei ED, il triage infermieristico non è richiesto e ci sono poche altre restrizioni, quindi le persone possono semplicemente entrare e registrarsi per le cure in qualsiasi momento. L’uso del DE non è sostanzialmente più costoso dell’assistenza abituale per i pazienti.

Le informazioni sulle visite di emergenza dei pazienti non vengono inviate di routine ai loro medici di base. I pazienti possono chiamare il 120 o il 999 per i servizi di ambulanza di emergenza in qualsiasi momento.

Ospedali: Gli ospedali possono essere pubblici o privati, senza scopo di lucro o a scopo di lucro. La maggior parte degli ospedali comunali e comunitari sono pubblici, ma nelle aree urbane esistono ospedali secondari e terziari sia pubblici che privati.

Gli ospedali comunali rurali e gli ospedali comunitari urbani sono spesso considerati strutture di assistenza primaria, più simili a cliniche di villaggio che a veri e propri ospedali.

Nel 2018, c’erano circa 12.000 ospedali pubblici e 21.000 ospedali privati (esclusi gli ospedali comunali e comunitari), di cui circa 20.500 senza scopo di lucro e 12.600 a scopo di lucro.13

La Commissione Nazionale della Sanità possiede direttamente alcuni ospedali a Pechino, e anche le università nazionali (amministrate direttamente dal Ministero dell’Istruzione) possiedono ospedali affiliati. Le agenzie sanitarie del governo locale in ogni provincia possono avere una struttura simile e spesso possiedono ospedali provinciali.

Gli ospedali sono pagati attraverso una combinazione di pagamenti out-of-pocket, compensazione dell’assicurazione sanitaria e, nel caso degli ospedali pubblici, sussidi governativi. Questi sussidi hanno rappresentato l’8,5% delle entrate totali nel 2018.14

Anche se il fee-for-service è la forma dominante di pagamento dei fornitori, i pagamenti dei gruppi correlati alla diagnosi (DRG), la capitazione e i budget globali stanno diventando più popolari per le cure ospedaliere in aree selezionate. Il pay-for-performance è raro. Le autorità sanitarie locali stabiliscono i piani tariffari, e gli stipendi dei medici e altri pagamenti sono inclusi nei rimborsi degli ospedali. Non ci sono indennità speciali per l’adozione di nuove tecnologie.

Assistenza sanitaria mentale: La diagnosi, il trattamento e la riabilitazione delle condizioni di salute mentale sono forniti in speciali ospedali psichiatrici e nei dipartimenti di psicologia degli ospedali terziari. I pazienti con malattie lievi sono spesso trattati a casa o nelle cliniche comunitarie; solo i pazienti gravemente malati di mente sono trattati negli ospedali psichiatrici. La cura della salute mentale non è integrata con le cure primarie.

I servizi di salute mentale ambulatoriali e stazionari sono coperti da entrambi i programmi di assicurazione sanitaria pubblica (Urban Employee Basic Medical Insurance e Urban-Rural Resident Basic Medical Insurance). Nel 2018, ci sono state 42 milioni di visite di pazienti di salute mentale negli ospedali psichiatrici speciali; in media, uno psichiatra ha trattato 4,7 pazienti al giorno.15

Assistenza a lungo termine e supporti sociali: L’assistenza a lungo termine e i supporti sociali non fanno parte dell’assicurazione sanitaria pubblica cinese.16

In conformità alla tradizione cinese, l’assistenza a lungo termine è fornita principalmente dai membri della famiglia a casa. Ci sono pochissimi fornitori formali di assistenza a lungo termine, anche se i fornitori privati (alcuni dei quali sono entità internazionali) stanno entrando nel mercato, con servizi rivolti alla classe media e alle famiglie benestanti. Gli assistenti familiari non hanno diritto a un sostegno finanziario o a benefici fiscali, e l’assicurazione per l’assistenza a lungo termine è praticamente inesistente; le spese per l’assistenza nelle poche strutture di assistenza a lungo termine esistenti sono pagate quasi interamente di tasca propria.

Il governo ha designato 15 città come siti pilota per l’assicurazione di assistenza a lungo termine, con lo scopo di sviluppare un quadro politico nazionale formale entro il 2020. I governi locali spesso forniscono alcune sovvenzioni alle strutture di assistenza a lungo termine.

In media, le condizioni nelle strutture di assistenza a lungo termine sono povere, e ci sono lunghe liste d’attesa per l’iscrizione in strutture di alto livello. Le strutture formali di assistenza a lungo termine di solito forniscono pulizie, pasti e servizi di base come il trasporto, ma pochissimi servizi sanitari. Alcune, tuttavia, possono coordinare l’assistenza sanitaria con gli ospedali locali della città o della comunità.

I governi incoraggiano l’integrazione dell’assistenza a lungo termine con altri servizi sanitari, in particolare quelli finanziati da investimenti privati. C’erano 3,8 milioni di letti per anziani e disabili nel 2016.16

Sono disponibili alcune cure hospice, ma normalmente non sono coperte dall’assicurazione sanitaria.17

Quali sono le principali strategie per garantire la qualità delle cure?

Il Dipartimento della qualità dell’assistenza sanitaria, che è all’interno del Bureau of Health Politics and Hospital Administration ed è supervisionato dalla National Health Commission, è responsabile a livello nazionale della qualità delle cure. Il National Health Service Survey per pazienti e fornitori viene condotto ogni cinque anni (l’ultimo è stato nel 2018), e dopo ogni indagine viene pubblicato un rapporto che evidenzia i dati su indicatori di qualità selezionati. I programmi di gestione delle malattie croniche sono inclusi nel programma di equalizzazione della salute pubblica essenziale e sono gratuiti per ogni cittadino cinese.

Per essere accreditati, gli ospedali devono ottenere una licenza dall’autorità sanitaria locale. I medici ottengono le loro licenze di pratica attraverso gli ospedali; le licenze sono soggette a rinnovo. Le autorità sanitarie locali sono responsabili della ricertificazione e rivalidazione dei medici e dell’accreditamento degli ospedali per garantire la competenza. Diverse classifiche nazionali degli ospedali sono pubblicate da terzi, anche se non ci sono incentivi finanziari per gli ospedali per soddisfare gli obiettivi di qualità.18 Nessuna informazione pubblica su singoli medici, case di cura o agenzie di assistenza domiciliare è resa disponibile.

In seguito alla pubblicazione dei “Principi di direzione temporanea della gestione dei percorsi clinici” da parte dell’ex Ministero della Salute nel 2009, i percorsi clinici sono ora regolati a livello nazionale e utilizzati in modo simile alle linee guida cliniche nei paesi occidentali. In precedenza, i percorsi sono stati creati a livello ospedaliero, piuttosto che nazionale.

Cosa si sta facendo per ridurre le disparità?

Ci sono ancora gravi disparità nell’accessibilità e nella qualità dell’assistenza sanitaria, anche se la Cina ha fatto significativi miglioramenti in questo senso negli ultimi dieci anni. Le disparità legate al reddito nell’accesso all’assistenza sanitaria erano particolarmente gravi prima della riforma del sistema di assicurazione sanitaria più di 10 anni fa, poiché la maggior parte delle persone non aveva alcuna copertura. La copertura sanitaria attraverso l’assicurazione pubblica è ora quasi universale, e ci sono reti di sicurezza per i poveri (vedi sopra). Come risultato, le disparità legate al reddito sono state ridotte sostanzialmente. Tuttavia, non c’è un’agenzia di supervisione per monitorare o riferire sulle disparità sanitarie e non ci sono programmi mirati per ridurre le disparità per gruppi specifici.

Le rimanenti disparità di accesso sono dovute principalmente alla variazione dei pacchetti di benefici assicurativi che sono determinati a livello locale, ai fattori urbani e rurali, e alla disuguaglianza di reddito. L’assicurazione medica di base per i dipendenti urbani offre una condivisione dei costi inferiore rispetto all’assicurazione medica di base per i residenti urbani e rurali. I sussidi del governo centrale e locale all’assicurazione medica di base per i residenti urbani e rurali sono aumentati negli ultimi anni.

La maggior parte dei buoni ospedali (in particolare gli ospedali terziari) con professionisti sanitari meglio qualificati sono nelle aree urbane. I medici dei villaggi sono spesso poco qualificati. Per aiutare a colmare il divario tra assistenza sanitaria urbana e rurale, il governo centrale e i governi locali sponsorizzano la formazione dei medici rurali negli ospedali urbani e richiedono ai nuovi laureati in medicina di lavorare come residenti nelle strutture sanitarie rurali. Tuttavia, il China Health Statistical Yearbook mostra che rimangono sostanziali disparità.

Cosa viene fatto per promuovere l’integrazione del sistema di fornitura e il coordinamento delle cure?

Le alleanze mediche di gruppi ospedalieri regionali (spesso comprendenti un ospedale terziario e diversi ospedali secondari) e le strutture di assistenza primaria forniscono cure primarie ai pazienti. Gli obiettivi sono di ridurre le visite non necessarie agli ospedali terziari, tagliare i costi dell’assistenza sanitaria e migliorare l’efficienza. Allo stesso tempo, i pazienti con gravi problemi di salute possono essere riferiti facilmente agli ospedali terziari e trasferiti di nuovo alle strutture di assistenza primaria dopo che le loro condizioni migliorano. Gli ospedali all’interno di un’alleanza medica condividono un sistema comune di cartelle cliniche elettroniche (EHR), e i risultati di laboratorio, le immagini radiologiche e le diagnosi sono facilmente disponibili all’interno dell’alleanza. Si spera che questo tipo di coordinamento delle cure soddisfi la domanda di assistenza per le malattie croniche, migliori la qualità dell’assistenza sanitaria e contenga i costi crescenti, ma raramente viene impiegato in modo efficiente.

Ci sono tre modelli principali di alleanza medica.19 Gli ospedali nel modello Zhenjiang hanno un solo proprietario (di solito l’ufficio locale della sanità). Quelli del modello Wuhan non appartengono allo stesso proprietario, ma l’amministrazione e le finanze sono tutte gestite da un ospedale terziario. Gli ospedali del modello Shanghai condividono solo la gestione e le competenze tecniche; la proprietà e la responsabilità finanziaria sono separate. Il modello Shanghai è dominante in Cina.

Qual è lo stato delle cartelle cliniche elettroniche?

Quasi ogni fornitore di assistenza sanitaria ha istituito il proprio sistema EHR. All’interno degli ospedali, le EHR sono anche collegate ai sistemi di assicurazione sanitaria per il pagamento delle richieste, con identificatori unici del paziente (ID dell’assicurazione o ID della cittadinanza). Tuttavia, i sistemi EHR variano significativamente da un ospedale all’altro e di solito non sono integrati o interoperabili. I pazienti spesso devono portare con sé una cartella clinica stampata se vogliono vedere i medici in diversi ospedali. Anche se gli ospedali sono di proprietà dello stesso ufficio sanitario locale o affiliati alle stesse università, possono essere usati diversi sistemi EHR.

I pazienti generalmente non usano i sistemi EHR per accedere alle informazioni, programmare gli appuntamenti, inviare messaggi sicuri, riempire le prescrizioni o accedere alle note dei medici. Non c’è una strategia nazionale per stabilire sistemi EHR standardizzati; tuttavia, alcune regioni sono nelle fasi preliminari di pianificazione per stabilire EHR regionali.

Come vengono contenuti i costi?

Le spese sanitarie sono aumentate significativamente negli ultimi decenni a causa della riforma dell’assicurazione sanitaria, dell’invecchiamento della popolazione, dello sviluppo economico e dei progressi della tecnologia sanitaria. Le spese sanitarie sono aumentate da CNY 584 (USD 164) pro capite nel 2004 a CNY 4.237 (USD 1.194) nel 2018.20

La riforma dei pagamenti dei fornitori è una strategia chiave di contenimento dei costi. Prima dell’introduzione nel 2009 dei DRG, dei budget globali e della capitalizzazione, il meccanismo di pagamento principale era il fee-for-service, e la domanda indotta dai consumatori e dai medici aumentava i costi in modo significativo. I budget globali sono stati utilizzati in molte regioni; questi sono relativamente facili da implementare per le autorità.

Come notato in precedenza, il governo incoraggia anche l’uso degli ospedali di comunità e di città rispetto alle cure più costose fornite negli ospedali terziari. Gli ospedali competono sulla qualità, il livello di tecnologia e i tassi di copagamento.

Negli ospedali di borgata, comunità e contea, una campagna di “zero markup” per i farmaci da prescrizione è stata introdotta nel 2013 per contenere i costi crescenti dei farmaci. Questo programma è stato esteso agli ospedali secondari e terziari in molte regioni.

Inoltre, la Commissione nazionale per lo sviluppo e la riforma e la Commissione nazionale per la salute pongono severi vincoli di fornitura su nuovi edifici ospedalieri e letti d’ospedale, e controllano anche l’acquisto di attrezzature high-tech, come gli scanner MRI.

Quali importanti innovazioni e riforme sono state introdotte di recente?

Nel marzo 2018, il 13° Congresso nazionale del popolo ha svelato un piano di ristrutturazione del suo più grande gabinetto (il Consiglio di Stato) per migliorare l’efficienza e i servizi pubblici (vedi sopra).