Cheratite microbica (Acanthamoeba sp.)

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Eziologia

Le Acanthamoeba sono protozoi ubiquitari a vita libera, presenti in:

• acqua di pozzo, scarichi, suolo, polvere
• possono essere presenti nell’acqua di rubinetto domestica (specialmente dai serbatoi di stoccaggio)

Possono esistere in due forme

• motile, forma che si nutre e replica: trofozoite (forma più comune trovata nell’acqua e facilmente distrutta)
• forma dormiente: ciste (altamente resistente alla disinfezione, può sopravvivere per lunghi periodi in ambienti ostili)

La cheratite da Acanthamoeba è rara nella popolazione generale (incidenza annuale stimata: 1.4 per milione all’anno) ma molto più comune nei portatori di lenti a contatto
Nel Regno Unito, incidenza più alta nei distretti di acqua dura e dove i bagni sono forniti da acqua conservata in cisterne
Nel 10% dei casi c’è una sclerite associata. La scleroceratite da Acanthamoeba è associata ad uno scarso risultato clinico

Fattori predisponenti

L’uso di lenti a contatto è associato al >90% di casi di cheratite da Acanthamoeba

• la maggior parte sono lenti morbide (in particolare riutilizzabili o ad uso prolungato)
• disinfezione inadeguata
• uso di soluzioni non sterili
• .soluzioni non sterili
• risciacquo con acqua del rubinetto delle lenti e/o della custodia
• contaminazione della custodia con batteri e funghi (± biofilm) che forniscono il substrato per l’Acanthamoebae
• esposizione alla doccia, piscina o acqua calda

Ferimenti agricoli

Sintomi di cheratite microbica (Acanthamoeba sp.)

• dolore (può essere grave e sproporzionato al grado di infiammazione oculare; può anche essere indolore nelle prime fasi)
• perdita visiva
• arrossamento
• epifora
• fotofobia

può essere bilaterale
Può avere una lunga storia e la condizione può essere erroneamente diagnosticata come erpetica, cheratite batterica o fungina
NB nelle prime fasi, il dolore può essere minimo

Segni di cheratite microbica (Acanthamoeba sp.)

Segni precoci

• infiltrati epiteliali o subepiteliali
• pseudodendriti
• cheratoneurite radiale (infiltrati lungo i nervi corneali)
• Riduzione ricorrente dell’epitelio corneale

Segni tardivi

• infiammazione profonda della cornea consistente in un infiltrato centrale o paracentrale ad anello o disciformea forma di anello o disciforme o ascesso
• assottigliamento stromale
• estensione dell’infiammazione nella sclera
• celle della camera anteriore e flare
• ipopione

Diagnosi differenziale

I segni possono mascherare come herpes simplex con miglioramento temporaneo con il trattamento antierpetico, ritardando ulteriormente la diagnosi

Sospettare qualsiasi epiteliopatia dolorosa che:

• non risponde al trattamento normale
• ha un fattore di rischio noto (es.g. l’uso di lenti a contatto o un trauma corneale associato al suolo o all’acqua contaminata)

(NB: la cheratite dendritica in un portatore di lenti a contatto dovrebbe aumentare l’indice di sospetto di un’infezione da Acanthamoeba)

Ceratite batterica o fungina
Possono verificarsi infezioni batteriche o fungine concomitanti

Gestione cheratite microbica (Acanthamoeba sp.) da parte dell’optometrista

I professionisti dovrebbero riconoscere i loro limiti e, se necessario, chiedere ulteriori consigli o indirizzare il paziente altrove

GRADE* Il livello di evidenza e la forza della raccomandazione si riferiscono sempre all’affermazione (o alle affermazioni) immediatamente precedente

Non farmacologica

Cancellare immediatamente l’uso delle lenti a contatto (entrambi gli occhi)
(GRADE*: Livello di evidenza=basso, Forza della raccomandazione=forte)

Farmacologico

Nessuno

Categoria di gestione

A1: rinvio di emergenza (stesso giorno) all’oculista senza intervento. La cheratite da Acanthamoeba può essere difficile da trattare; quindi una terapia rapida e aggressiva è vitale. Il ritardo è associato a una prognosi peggiore. Sottolineare al paziente l’urgenza della condizione e istruirlo a frequentare il reparto oculistico dell’ospedale locale o l’ospedale A & E lo stesso giorno, spiegando che lascerete un messaggio in modo che siano attesi. Telefonare al reparto per spiegare quello che hai fatto, preferibilmente lasciando il tuo messaggio a un medico o a un altro operatore sanitario. Consigliare al paziente di prendere lenti e portalenti per una possibile coltura

Gestione possibile da parte dell’oftalmologo

La diagnosi sarà solitamente confermata dall’istologia (raschiamento della cornea) e dalla coltura o PCR. La forma cistica può anche essere visualizzata tramite microscopia confocale
Trattamento medico topico intensivo (giorno e notte) con un biguanide o una diamidina o una combinazione dei due:
Biguanidi: poliesametilene biguanide (PHMB), clorexidina
Diamine: propamidina (Brolene), dibromopropamidina (pomata Brolene), Esamidina
Trattamento continuo può essere necessario per settimane o mesi
(Una recente revisione sistematica ha identificato una scarsità di prove per informare conclusioni solide per il trattamento dell’AK nella pratica)
Antalgie sistemiche come necessario
Steroidi topici per limitare l’infiammazione
Abituali topici come necessario per infezioni batteriche secondarie
Ceratoplastica penetrante se l’irregolarità della cornea, assottigliamento e/o cicatrizzazione è grave dopo il controllo completo dell’infezione

Base di evidenza

*GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (www.gradeworkinggroup.org)

Fonti di evidenza

Alkharashi M, Lindsley K, Law HA, Sikder S. Medical interventions for acanthamoeba keratitis.Cochrane Database Syst Rev. 2015;2:CD010792

Carnt N, Stapleton F. Strategies for the prevention of contact lens-related Acanthamoeba keratitis: a review. Ophthalmic Physiol Opt. 2016;36(2):77-92

Carrijo-Carvalho LC, Sant’ana VP, Foronda AS, de Freitas D, de Souza Carvalho FR. Agenti terapeutici e biocidi per le infezioni oculari da amebe a vita libera del genere Acanthamoeba. Surv Ophthalmol. 2017;62(2):203-218

Iovieno A, Gore DM, Carnt N, Dart JK. Acanthamoeba Sclerokeratitis. Ophthalmology 2014;121:2340-7

Ross J, Roy SL, Mathers WD, Ritterband DC, Yoder JS, Ayers T, Shah RD, Samper ME, Shih CY, Schmitz A, Brown AC. Caratteristiche cliniche delle infezioni da cheratite Acanthamoeba in 28 stati, 2008-2011. Cornea. 2014;33(2):161-8

Sommario

Acanthamoeba è un protozoo (organismo unicellulare) molto diffuso nell’ambiente, soprattutto dove c’è acqua stagnante, e può essere presente nell’acqua di rubinetto non adeguatamente trattata. Ha due forme: il trofozoite, che è attivo, capace di nutrirsi, muoversi e riprodursi, e che viene facilmente distrutto; e la ciste, che è dormiente e difficile da distruggere. L’Acanthamoeba può cambiare tra queste due forme, a seconda che si trovi in un ambiente favorevole o ostile.

L’Acanthamoeba è normalmente innocua per gli esseri umani, ma se viene trasferita all’occhio su una lente a contatto contaminata può infettare la cornea (la finestra trasparente nella parte anteriore dell’occhio). Queste infezioni possono essere difficili da trattare a causa della mancanza o della non disponibilità di farmaci anti-amoebici. È molto meglio prevenire l’infezione con l’uso di un’igiene efficace delle lenti a contatto, in particolare evitando il contatto della lente e del portalenti con l’acqua del rubinetto.

I pazienti con cheratite da Acanthamoeba in fase iniziale di solito lamentano disagio, rossore e sensibilità alla luce dell’occhio colpito. Negli ultimi stadi l’occhio può diventare molto doloroso perché i nervi e le parti più profonde della cornea vengono colpiti.

Un optometrista che sospetta una tale infezione è consigliato di riferire il paziente come emergenza (stesso giorno) all’oftalmologo, che cercherà di confermare la diagnosi e poi prescriverà colliri speciali da somministrare giorno e notte. Spesso il paziente sarà ricoverato in ospedale. Se c’è molta cicatrizzazione della cornea dopo l’eventuale eliminazione dell’infezione, e la visione è gravemente compromessa, può essere raccomandato un trapianto di cornea.