Che cos’è l’HCFA nella fatturazione medica?

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Ci sono protocolli specifici quando si fattura con le compagnie di assicurazione. Uno di questi protocolli è la compilazione del modulo HCFA. Ecco cosa c’è da sapere su questo modulo.

Il modulo Health Care Finance Administration (HCFA) è un modulo di richiesta di rimborso utilizzato nella liquidazione dei programmi di assicurazione governativi come Medicare e Medicaid ai fornitori di servizi medici. Sviluppato dal Centro di Medicaid e Medicare (CMS), ma è stato adottato come modulo standard da tutti i piani assicurativi.

I medici e gli operatori sanitari usano l’HCFA per presentare le richieste di rimborso per i servizi professionali. I regolamenti federali richiedono a tutti i fornitori di assistenza sanitaria di usare il modulo HCFA o UB-04 per presentare le richieste di rimborso.

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L’HCFA/CMS-1500

Questo modulo è universale, e tutti i fornitori di assistenza sanitaria lo usano per fatturare i fornitori di assicurazione sanitaria. Sia Medicaid che Medicare, servizi parte B, sono fatturati utilizzando questo modulo. Il National Uniform Claim Committee (NUCC) mantiene questo modulo.

L’HCFA contiene tutte le informazioni essenziali richieste per presentare una richiesta precisa. In questo modulo, il fornitore di assistenza sanitaria deve includere quanto segue;

• Informazioni demografiche del paziente
• Informazioni sull’assicurazione del paziente
• Codici medici
• Date del servizio

Le informazioni presentate in questo modulo devono essere accurate e concrete. Per evitare contestazioni, i fornitori di servizi sanitari devono essere sinceri nel compilare il modulo. Nel caso in cui l’assicurazione rilevi delle irregolarità, potrebbero non onorare le richieste.

C’è una casella specifica che si applica ad ogni fornitore sanitario. Il pagatore potrebbe fornire informazioni diverse su come riempire alcune caselle. Il codificatore medico e l’emittente di fatture devono avere familiarità con alcuni requisiti specifici del pagatore.

Come funziona il modulo HCFA?

In primo luogo, il fornitore di assistenza sanitaria tratta un paziente e poi invia la fattura dei servizi al pagatore designato. Di solito, il pagatore designato è il fornitore di assicurazione. L’assicuratore valuta le richieste e determina i servizi da rimborsare.

Quando gli operatori sanitari offrono i servizi ai pazienti, registrano i servizi utilizzando i codici medici appropriati. I codici CPT si applicano per vari trattamenti mentre i codici ICD si applicano per la diagnosi. Questi codici forniscono un riassunto dei servizi offerti dal fornitore.

Inoltre, le informazioni sull’assicurazione del paziente e i dati demografici sono aggiunti alla fattura. È dopo questo che le richieste vengono elaborate.

Chi può compilare le richieste di assicurazione usando l’HCFA?

I singoli medici sanitari e non le istituzioni possono solo compilare questo modulo. Di seguito sono elencate alcune delle persone che possono compilare il modulo;

• Psicologi clinici
• Infermieri
• Praticanti medici
• Servizi di ambulanza
• Laboratorio diagnostico
• Ostetriche infermiere
• Assistenti medici
• Anestesisti infermieri certificati
• Assistenti sociali clinici

Solo i fornitori di servizi sanitari non istituzionaliistituzionali dovrebbero presentare le richieste di assicurazione utilizzando il modulo HCFA. I fornitori istituzionali dovrebbero presentare le richieste usando il modulo UB-04.

Ricompilazione delle richieste

Per le richieste di assicurazione, devono essere rispettati alcuni standard industriali e protocolli stabiliti. Gli emittenti di fatture mediche usano un software per registrare i dati dei pazienti, preparare le richieste e presentarle al fornitore di assicurazioni appropriato. Tuttavia, non c’è un software universale che l’emittente di fatture deve usare.

Tutti i software di fatturazione assicurativa usano una serie di standard stabiliti dall’HIPAA e la Code Set Rule (TCS). Le richieste di assicurazione possono essere compilate manualmente su carta o elettronicamente. Molti fornitori di assistenza sanitaria preferiscono il sistema elettronico a quello manuale.

Il sistema elettronico è più veloce e più accurato rispetto a quello manuale. Tuttavia, il fornitore di servizi sanitari deve avere una buona conoscenza di entrambi i metodi.

Regole per la compilazione del modulo HCFA

Il modulo HCFA deve essere compilato secondo le disposizioni di legge. Le richieste possono essere respinte se il modulo non è compilato correttamente. Puoi evitare il rifiuto delle richieste facendo quanto segue;

• Compila tutti i dati accuratamente e precisamente nei campi specifici
• Usa l’indirizzo della struttura del servizio
• Includi le informazioni NPI dove richiesto
• Usa i codici di procedura e diagnosi corretti
• Inserisci le informazioni sull’assicurazione del paziente

I fornitori di assicurazione hanno bisogno di dati accurati.

Come compilare il modulo HCFA

Il modo in cui l’emittente di fatture compila il modulo HCFA determina se il fornitore di assicurazione offrirà o meno un risarcimento. L’HCFA ha 33 caselle da riempire. Sotto c’è una guida dettagliata su come riempire ogni dettaglio

Tipo di pagatore

In questa parte, si segna il tipo di copertura assicurativa sanitaria, cioè Medicare o Medicaid. Inoltre, inserire il numero di assicurazione del paziente.

Nome e sesso del paziente

Inserire il nome completo del paziente, come mostrato nella scheda Medicare. Questa sezione permette di inserire fino a 28 caratteri.

Data di nascita

In questa casella, il medico deve inserire la data di nascita e il sesso del paziente. Usare il formato a 6 o 8 cifre.

Nome dell’assicurato

Inserire il nome dell’assicurato se non è il paziente. Può essere il coniuge che lavora o qualsiasi altro primario. Lasciare vuoto se il paziente è l’unico assicurato.

Indirizzo fisico

Inserire l’indirizzo e il codice postale del paziente. La prima riga è per l’indirizzo, la città e lo stato sulla seconda riga e il codice postale sulla terza riga.

Parentela del paziente con l’assicurato

Segnare una casella che indica la relazione dell’assicurato, se coniuge, figlio, ecc. Contrassegnare il corrispondente sul modulo.

Indirizzo dell’assicurato

Inserire la città, lo stato, il codice postale, il numero di telefono e l’indirizzo dell’assicurato. Se non si conosce, lasciare in bianco i dettagli dell’indirizzo fisico. Usare l’indirizzo del datore di lavoro per la compensazione dei lavoratori.

Stato del paziente

Compilare lo stato generale del paziente. Lo stato include: lavoratore, studente, impiegato, e stato civile.

Dettagli dell’altro assicurato

Includere se esiste una copertura sanitaria aggiuntiva per l’assicurato, aggiungere in questa colonna. Questo consiste nei dettagli della copertura sanitaria extra, dettagli personali, dettagli del datore di lavoro, scuola, ecc.

Riservato per uso locale

Questa parte è conservata per informazioni Medicaid. Inserire il numero Medicaid del paziente, se disponibile.

Numero FECA/Gruppo di polizza dell’assicurato

Inserire il numero di gruppo dell’assicurato o la polizza come scritto nella carta d’identità. Questo prova che il medico ha fatto uno sforzo per determinare se si tratta di Medicare primario o secondario.

Firma del paziente

Il paziente dovrebbe firmare sul file. Se il paziente è debilitato, allora un rappresentante autorizzato dovrebbe firmare o inserire una data alfanumerica a 6 cifre/8 cifre. Se un rappresentante firma, i motivi devono essere indicati sulla linea seguita dalla relazione e dai dati personali del rappresentante.

Firma dell’assicurato

Se le informazioni Medigap sono incluse nella sezione 9, l’assicurato deve autorizzare il pagamento firmando in questa sezione. Una firma su file è la più appropriata per questa sezione.

Data della malattia

Quando si è ammalato il paziente? L’emittente di fatture deve inserire la data esatta della malattia, della gravidanza o della malattia.

Altre date

Compilare questa informazione se le caselle 10b e 10c sono selezionate. Usare 6 o 8 cifre per inserire la data di una condizione del paziente correlata.

Data di inabilità

In questa sezione, inserire la data in cui il paziente non era in grado di lavorare nell’attuale occupazione. Questa sezione si applica se il paziente è disoccupato ma incapace di lavorare.

Nome del medico di riferimento

Questa sezione si applica se un altro medico ha inviato il paziente. Inserire i nomi completi, il numero ID e il numero NPI del medico di riferimento.

Date di ricovero

Se il paziente è stato ricoverato, inserire la data di ricovero. Potete lasciare in bianco se non c’è stato bisogno di un ricovero.

Informazioni aggiuntive sul reclamo

L’emittente deve inserire la data in cui l’NPI del medico ha visto il paziente. Il pagatore assegna l’identificatore per identificare il fornitore in modo univoco.

Oneri di laboratorio esterni

L’emittente di fatture dovrebbe compilare questa sezione quando fattura per test diagnostici. Segnare ‘sì’ se un’altra parte diversa dal fornitore offre il servizio.

Condizione di diagnosi del paziente

Tutti i fornitori di servizi sanitari, eccetto i servizi di ambulanza, dovrebbero inserire la specificità della diagnosi del paziente usando codici speciali. I codici devono essere accurati e corretti.

Codice di ripresentazione Medicare

Inserire il numero di riferimento originale in caso di richieste ripresentate. Questa sezione non si applica per la presentazione della richiesta originale. Lasciare vuota questa sezione per Medicare

Numero di autorizzazione preventiva

Se le procedure mediche richiedono l’approvazione del QIO, inserire il numero di autorizzazione preventiva del QIO. Se si tratta di un dispositivo in fase di sperimentazione, inserire il numero IDE a 7 cifre. Per i servizi di ambulanza, fornire il codice postale a 5 cifre del punto di raccolta.

Dettagli del servizio

In questa sezione, l’emittente deve includere quanto segue;

• Data del servizio
• Luogo del servizio
• Servizi o procedure
• Importo dell’addebito
• Punto di diagnosi
• Unità/giorni di servizio

Le sezioni precedenti non si applicano al vaccino pneumococcico o influenzale.

Codice fiscale federale

Inserire i dettagli del fornitore del servizio (EIN o SSN). Questo è il numero unico usato per riportare le tasse.

Numero di conto del paziente

Inserisci il numero del paziente fornito dal fornitore del servizio. Questa parte non è obbligatoria in quanto aiuta il fornitore ad identificare il paziente.

27. Accettare l’assegnazione

Segnare la casella appropriata per accettare i benefici dell’assegnazione. I benefici di assegnazione includono i seguenti;

• Servizi del fornitore/medico
• Servizi di laboratorio
• Servizi chirurgici
• Servizi di ambulanza

Assicuratevi di selezionare le opzioni che si applicano solo al vostro caso.

Totale dei servizi

L’emittente della fattura deve inserire il costo dei servizi. I fornitori di assicurazione richiedono spese realistiche e non esagerate.

Somma pagata

L’emittente di fatture deve inserire la somma pagata per i servizi coperti. Questo non include gli sconti.

Saldo dovuto

Lasciate questa sezione in bianco. Medicare non ha bisogno che lei compili questa sezione.

Firma del fornitore di assistenza sanitaria

Il medico o il non medico che offre il servizio dovrebbe inserire un file di firma. Le date attuali dovrebbero seguire la firma del fornitore.

Facility Zip Code

Inserire il codice postale della struttura del medico. Questo vale per i servizi pagabili secondo il piano tariffario del fornitore.

NPI e tassonomia del fornitore

L’emittente di fatture deve inserire l’NPI della struttura. In questa sezione, l’emittente deve inserire il suo nome, indirizzo, codice postale e numero di telefono. Questa è la sezione finale e identifica che il fornitore sta richiedendo il pagamento per i servizi resi.

La linea di fondo

Come è evidente da quanto sopra, compilare il modulo HCFA non è un compito facile. I fornitori di assistenza sanitaria inesperti dovrebbero chiedere un aiuto professionale per la fatturazione medica per evitare di fare pasticci e perdere le richieste.

Se state cercando servizi di fatturazione medica, assicuratevi di ottenere preventivi per un miglior confronto.

Mike Cynar On / HCFA, Medical Billing Outsourcing