Cause dell’acidosi metabolica

Praticamente in ogni prova d’esame CICM, ai candidati viene presentato un ABG (a volte diversi) che prevedono la diagnosi di un’acidosi metabolica di qualche tipo. È quindi essenziale sviluppare una sorta di aiuto mnemonico per ricordare la diagnosi differenziale dell’acidosi metabolica. Nonostante i suoi numerosi svantaggi evidenti, la classificazione del gap anionico dei disturbi metabolici acido-base è uno strumento utile.

La mnemonica MUDPILES mostra la sua età. Da nessuna parte c’è spazio per il citrato, per esempio. Questo è un problema, in quanto diversi SAQ (ad esempio la domanda 3.3 del secondo giornale del 2013) presentano al candidato un’acidosi da citrato. La “P” in PILES era “Paraldeide”, ma la paraldeide è caduta in disgrazia dagli anni ’80, e quindi “Acidosi piroglutamica” è probabilmente un sostituto migliore. Il ferro non è una causa di un alto gap anionico di per sé (infatti, il ferro ionizzato è cationico) ma può causare l’aumento del gap anionico quando viene rimosso dalla soluzione attraverso la sua conversione in idrossido ferrico. Inoltre, il metanolo e il glicole etilenico non sono sufficientemente distinti per meritare i loro posti individuali nel mnemonico (entrambi sono alcoli tossici). Nonostante queste preoccupazioni, il meme MUDPILES viene ancora propagato nei curricula delle scuole di medicina, poiché gli educatori si aspettano cinicamente che i loro laureati non debbano mai pensare seriamente all’acidosi. È semplicemente irrilevante nella clinica delle lesioni cutanee, nel laboratorio di cateterizzazione o nella suite di endoscopia. Dopotutto, puoi sempre chiamare l’unità di terapia intensiva se non riesci a dare un senso all’emogas; saranno loro a risolverlo.

Un approccio diagnostico all’acidosi metabolica

Anche se un’acidosi metabolica di un tipo o di un altro appare praticamente in ogni documento scritto, il vero approccio all’acidosi metabolica è stato chiesto solo una volta, nell’oscuro passato dei documenti del CICM – in particolare, la domanda 11(16) del secondo documento del 2003.

1) Calcolare il gap anionico

• (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-)
• Il gap anionico ottiene una classificazione diagnostica di acidosi metabolica
• Un gap anionico elevato identifica anioni non misurati (es. lattato, chetoni, sottoprodotti metabolici di alcoli tossici) come potenziali cause dell’acidosi
• Un anion gap normale identifica le variazioni di cloruro e bicarbonato come cause dell’acidosi metabolica

2) Calcolare il delta ratio

• Delta ratio = (variazione del gap anionico) / (variazione del bicarbonato)
• Il delta ratio quantifica il contributo all’acidosi degli anioni non misurati e del bilancio cloruro-bicarbonato

.bicarbonato

• In questo modo, possono essere rivelati disturbi misti acido-base.

3) Misurare gli elettroliti urinari e calcolare il gap anionico urinario (per l’acidosi metabolica a gap anionico normale)

• Il gap anionico urinario può essere usato per differenziare tra cause gastrointestinali e renali per l’acidosi metabolica a gap anionico normale.
• Un gap anionico urinario elevato suggerisce che vi sia una causa renale per l’acidosi (cioè che l’escrezione di cloruro e ammonio è inappropriatamente bassa)
• Un gap anionico urinario basso o negativo suggerisce che c’è un tentativo appropriato di espellere cloruro e ammonio, e che la causa dell’acidosi è extrarenale.

4) Misurare l’osmolalità del siero e calcolare il gap osmolare (per l’acidosi metabolica ad alto gap anionico)

• Il gap osmolare rivelerà se ci sono sostanze osmoticamente attive nel sangue che non sono misurate come parte della normale biochimica. Queste possono essere responsabili dell’acidosi metabolica con gap anionico elevato.
• Il gap osmolare può restringere la lista dei differenziali