Jerry D. Vloka, Ann-Sofie Smeets, Tony Tsai, e Cedric Bouts

INTRODUZIONE

L’anestesia del plesso cervicale è stata sviluppata agli inizi del XX secolo con due approcci principali. Nel 1912, Kappis descrisse un approccio posteriore al plesso cervicale e brachiale, che tentava di bloccare i nervi nel loro punto di emergenza dalla colonna vertebrale. L’approccio posteriore fu raccomandato perché l’arteria e la vena vertebrale si trovano anteriormente al plesso. Tuttavia, l’ago deve passare attraverso i muscoli estensori del collo, il che causa un notevole disagio, e il lungo percorso dell’ago è più pericoloso. Di conseguenza, questa tecnica non è raccomandata come routine per il blocco del plesso cervicale o brachiale.

Nel 1914, Heidenhein descrisse l’approccio laterale, che ha costituito la base per le successive tecniche di anestetizzazione del plesso cervicale. Anche Victor Pauchet descrisse un approccio laterale per bloccare il plesso cervicale nel 1920 e lo raccomandò rispetto all’approccio posteriore. Winnie rivisitò l’approccio laterale al blocco del plesso cervicale nel 1975, e descrisse una tecnica semplificata a iniezione singola. L’approccio laterale è attualmente quello più comunemente usato e sarà descritto in questo capitolo.

INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI

I blocchi del plesso cervicale profondo e superficiale possono essere utilizzati in una varietà di procedure chirurgiche, compresa la chirurgia superficiale del collo e delle spalle e la chirurgia della tiroide. Il suo uso è più comune nell’endarterectomia carotidea, in cui un paziente sveglio si autocontrolla per assicurare un adeguato flusso sanguigno cerebrale durante il cross-clamping dell’arteria carotide (Figura 1). Dalla descrizione della prima endarterectomia carotidea nel 1954 da Eastcott, il numero di queste operazioni è cresciuto ogni anno. L’anestesia regionale è una scelta anestetica valida per la chirurgia carotidea, anche se il dibattito continua se migliora i risultati dei pazienti. Il più grande studio randomizzato fino ad oggi su questo argomento (studio GALA) non ha mostrato alcuna differenza nei tassi di ictus o mortalità a 30 giorni, una conclusione che è stata sostenuta da una recente meta-analisi.

Figura 1. Endarterectomia carotidea. L’immagine mostra l’arteria carotidea aperta, con clampaggio incrociato e una placca all’interno della sua parete.

Il blocco superficiale del plesso cervicale può essere utilizzato per molti interventi chirurgici superficiali nella zona del collo, tra cui la dissezione linfonodale, l’escissione di cisti tireoglossali o branchiali, l’endarterectomia carotidea e la chirurgia di accesso vascolare.

I confronti tra blocchi superficiali e profondi del plesso cervicale per l’endarterectomia carotidea hanno dimostrato l’equivalenza o hanno favorito il blocco superficiale a causa del minor rischio di complicazioni.

Anche se sia il blocco profondo che quello superficiale del plesso cervicale possono essere eseguiti separatamente, sono stati utilizzati da alcuni anche in combinazione per l’anestesia e l’analgesia postoperatoria per la chirurgia della testa e del collo.

Le controindicazioni all’esecuzione di un blocco del plesso cervicale includono il rifiuto del paziente, l’infezione locale e la precedente chirurgia o radioterapia al collo. Allo stesso modo, a causa del rischio di paresi del nervo frenico, il blocco profondo del plesso cervicale è relativamente controindicato nei pazienti con paralisi controlaterale del nervo frenico e significativa compromissione polmonare.

ANATOMIA FUNZIONALE DEL BLOCCO DEL PLESSO CERVICALE PROFONDO

Il plesso cervicale è formato dalle divisioni anteriori dei quattro nervi cervicali superiori (Figura 2). Il plesso è situato sulla superficie anteriore delle quattro vertebre cervicali superiori, poggia sui muscoli levatore angolare della scapola e scaleno medio, ed è coperto dal muscolo sternocleidomastoideo.

Figura 2. Anatomia del plesso cervicale.

Le radici dorsali e ventrali si combinano per formare i nervi spinali quando escono attraverso il forame intervertebrale. La prima radice cervicale è principalmente un nervo motore ed è di scarso interesse per l’anestesia locoregionale. I rami anteriori dei nervi cervicali dal secondo al quarto formano il plesso cervicale. I rami del plesso cervicale superficiale innervano la pelle e le strutture superficiali della testa, del collo e della spalla (Figura 3). I rami del plesso cervicale profondo innervano le strutture più profonde del collo, compresi i muscoli della parte anteriore del collo e il diaframma, che è innervato dal nervo frenico. Il terzo e il quarto nervo cervicale inviano un ramo al nervo accessorio spinale, o direttamente nella superficie profonda del trapezio per fornire fibre sensoriali a questo muscolo. Il quarto nervo cervicale può inviare un ramo verso il basso per unirsi al quinto nervo cervicale e partecipare alla formazione del plesso brachiale.

Figura 3. L’innervazione della testa e del collo.

L’innervazione cutanea dei blocchi del plesso cervicale profondo e superficiale comprende la pelle del collo anterolaterale e le aree anteauricolare e retroauricolare (Figura 3). Per saperne di più sulla distribuzione del plesso cervicale, vedere Anatomia funzionale dell’anestesia regionale.

Punti di riferimento anatomici

I seguenti tre punti di riferimento per un blocco profondo del plesso cervicale sono identificati e contrassegnati (Figura 4):

  1. Processo mastoideo
  2. Tubercolo di Chassaignac (il processo trasverso della sesta vertebra cervicale)
  3. Il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo
Figura 4. Punti di riferimento anatomici per il plesso cervicale. Sono mostrate le stime dei processi trasversi C2-C3-C4-C5-C6.

Per stimare la linea di inserimento dell’ago che sovrasta i processi trasversi, il processo mastoideo (MP) e il tubercolo di Chassaignac, che è il processo trasverso della sesta vertebra cervicale (C6), sono identificati e marcati (Figura 5).

Figura 5. Palpazione del processo trasverso di C6.

Il processo trasverso di C6 è di solito facilmente palpabile dietro la testa clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo a livello appena sotto la cartilagine cricoide (Figura 6). Successivamente, si traccia una linea che collega il MP al tubercolo di Chassaignac. Posizionare la mano che palpa appena dietro il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Una volta tracciata questa linea, etichettare i siti di inserzione sopra la C2, C3, e C4, che sono rispettivamente situati sulla linea MP-C6 2 cm, 4 cm, e 6 cm, rispettivamente, caudale al processo mastoideo.

Figura 6. Palpazione del processo mastoideo.

È anche possibile eseguire una singola iniezione a livello C3, che è considerata sicura ed efficace.

  • Le distanze specificate per la spaziatura lungo i processi trasversali a vari livelli sono stime nel migliore dei casi.
  • Una volta identificati due processi trasversi vicini, la distanza tra gli altri processi trasversi segue un modello simile.

Suggerimenti di NYSORA

Scelta dell’anestetico locale

Un blocco profondo del plesso cervicale richiede 3-5 mL di anestetico locale per livello per garantire un blocco affidabile. Eccetto forse per i pazienti con una significativa malattia respiratoria che si affidano al loro nervo frenico per ventilare adeguatamente, la maggior parte dei pazienti trae beneficio dall’uso di un anestetico locale a lunga durata d’azione. La tabella 1 mostra gli anestetici locali comunemente usati con l’inizio e la durata dell’anestesia e dell’analgesia per i blocchi profondi del plesso cervicale. La ropivacaina 0,5% fornisce un blocco di buona qualità e di lunga durata, ed è una delle scelte più comuni per l’intervento di endarterectomia carotidea.

TABELLA 1. Anestetici locali comunemente usati per i blocchi del plesso cervicale profondo.

Inizio (min) Anestesia (h) Analgesia (h)
1.5%
Mepivacaina
(+ HCO3
– + epinefrina) 		10-15 2.0-2.5 3-6
2% Lidocaina
(+ HCO3
– + epinefrina) 		10-15 2-3 3-6
0.5%
Ropivacaina 		10-20 3-4 4-10
0.25%
Bupivacaina
(+ epinefrina) 		10-20 3-4 4-10

Apparecchiatura

Un vassoio standard per anestesia regionale è preparato con la seguente attrezzatura:

  • Asciugamani sterili e tamponi di garza 4-in.
  • Siringa(e) da 20 ml con anestetico locale
  • Guanti sterili e penna per marcare
  • Un ago da 1,5 pollici per l’infusione della pelle, 25-gauge per l’infiltrazione della pelle
  • Un ago lungo 1.5 -in.-, 22-gauge, short-beveled

Per saperne di più su Attrezzature per l’anestesia regionale.

Tecnica

Dopo aver pulito la pelle con una soluzione antisettica, l’anestetico locale viene infiltrato sottocutaneamente lungo la linea che stima la posizione dei processi trasversali. L’ago deve entrare in contatto con il tubercolo posteriore del processo trasverso dove i nervi spinali ai singoli livelli si trovano proprio davanti al processo trasverso.

L’ago di blocco è collegato a una siringa con anestetico locale tramite un tubo flessibile. L’ago di blocco viene inserito tra le dita palpanti e fatto avanzare con un angolo perpendicolare alla pelle. Un leggero orientamento caudale dell’ago impedisce l’inserimento involontario dell’ago verso il midollo spinale cervicale. L’ago non dovrebbe mai essere orientato cefalad. L’ago viene fatto avanzare lentamente fino al contatto con il processo trasverso (Figura 7). A questo punto, l’ago viene ritirato di 1-2 mm e stabilizzato per l’iniezione di 4 mL di anestetico locale per livello dopo l’aspirazione negativa del sangue. L’ago di blocco viene poi rimosso, e la procedura viene ripetuta a livelli consecutivi.

Figura 7. Figura 7. Inserimento dell’ago per bloccare un singolo livello cervicale durante il blocco cervicale profondo.

Consigli di NYSORA

  • Il processo trasversale viene in genere contattato ad una profondità di 1-2 cm nella maggior parte dei pazienti.
  • Non far mai avanzare l’ago oltre i 2,5 cm a causa del rischio di lesioni del midollo spinale.
  • La parestesia è spesso suscitata in prossimità del processo trasverso, ma non si deve fare affidamento sul successo del posizionamento dell’ago a causa del suo modello non specifico di irradiazione

Dinamica del blocco e gestione perioperatoria

Anche se il posizionamento del blocco cervicale profondo può essere scomodo per il paziente, si deve evitare un’eccessiva sedazione. Durante la chirurgia, la gestione delle vie aeree può essere difficile a causa della vicinanza del campo chirurgico. Interventi come l’endarterectomia carotidea richiedono che il paziente sia collaborativo per la valutazione neurologica intraoperatoria. Una sedazione eccessiva e la conseguente mancanza di cooperazione del paziente possono portare a irrequietezza e movimento del paziente intraoperatorio.

Il tempo di insorgenza di questo blocco è di 10-15 minuti. Il primo segno di insorgenza è la diminuzione della sensazione nella distribuzione delle rispettive componenti del plesso cervicale. Va notato che a causa della complessa disposizione della copertura neuronale dei vari strati nell’area del collo, così come la copertura incrociata dal lato controlaterale, l’anestesia ottenuta con il blocco del plesso cervicale è spesso incompleta, e il suo uso richiede spesso un chirurgo esperto che sia in grado di integrare il blocco con anestetico locale, se necessario.

Suggerimenti di NYSORA

  • La chirurgia carotidea richiede anche il blocco dei rami del nervo glossofaringeo, che è facilmente realizzabile intraoperativamente iniettando l’anestetico locale all’interno della guaina carotidea.

ANATOMIA FUNZIONALE DEL BLOCCO DEL PLESSO CERVICALE SUPERFICIALE

Il plesso cervicale superficiale innerva la pelle del collo anterolaterale (vedi Figura 3). I rami terminali emergono come quattro nervi distinti dal bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Il nervo occipitale minore è di solito un ramo diretto dal tronco principale del secondo nervo cervicale. La parte rimanente più grande di questo tronco si unisce poi con una parte del terzo nervo cervicale per formare un tronco che dà origine ai nervi cervicale maggiore auricolare e trasversale. Un’altra parte del terzo nervo cervicale corre verso il basso per unirsi con una parte importante del quarto nervo cervicale per formare un tronco sopraclavicolare, che poi si divide nei tre gruppi di nervi sopraclavicolari.

Landmarks anatomici

Una linea che si estende dal processo mastoideo a C6 è disegnata come descritto sopra (Figura 8). Il sito di inserimento dell’ago è segnato nel punto medio di questa linea. Questo è il punto in cui i rami del plesso cervicale superficiale emergono da dietro il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo.

Figura 8. Blocco del nervo sopraclavicolare. Un’iniezione iniziale di 3 mL di anestetico locale viene depositata nel punto medio del muscolo sternocleidomastoideo, seguita da 7 mL iniettati per via sottocutanea in direzione caudata e cefaladica lungo il bordo posteriore del muscolo.

Scelta dell’anestetico locale

Il blocco del plesso cervicale superficiale richiede 10-15 mL di anestetico locale (3-5 mL per ogni ridirezione/iniezione). Poiché un blocco motorio non è ricercato con questa tecnica, una concentrazione più bassa di anestetico locale a lunga durata d’azione è più spesso utilizzata (ad esempio, 0,2-0,5% ropivacaina o 0,25% bupivacaina). Una concentrazione più alta, tuttavia, può comportare sia una maggiore percentuale di successo che una maggiore durata del blocco. La tabella 1 mostra le scelte dell’anestesia locale, con il tempo di insorgenza e la durata dell’anestesia e dell’analgesia.

Attrezzatura

Un vassoio standard per l’anestesia regionale viene preparato con la seguente attrezzatura:

  • Teli sterili e tamponi di garza 4-in.
  • Siringa da 20 mL con anestetico locale
  • Guanti sterili, penna per marcare
  • Un ago da 1,5″, 25-gauge per l’infiltrazione del blocco

Tecnica

I punti di riferimento anatomici e il punto di inserimento dell’ago sono contrassegnati come descritto sopra. Dopo aver pulito la pelle con una soluzione antisettica, si solleva un siero cutaneo nel punto di inserimento dell’ago con un ago da 25 gauge. Usando una tecnica “a ventaglio” con reindirizzamenti superiori-inferiore dell’ago, l’anestetico locale viene iniettato lungo il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo 2-3 cm sotto e poi sopra il sito di inserimento dell’ago. L’obiettivo è quello di ottenere il blocco di tutti e quattro i rami principali del plesso cervicale superficiale.

L’obiettivo dell’iniezione è quello di infiltrare l’anestetico locale per via sottocutanea e dietro il muscolo sternocleidomastoideo. L’inserimento profondo dell’ago dovrebbe essere evitato (ad esempio, >1-2 cm).

Dinamica del blocco e gestione perioperatoria

Il blocco del plesso cervicale superficiale è associato ad un minore disagio per il paziente, quindi dovrebbe essere richiesta poca o nessuna sedazione.

Similmente al blocco del plesso cervicale profondo, la copertura sensoriale del collo è complessa e ci si deve aspettare un grado di copertura incrociata dai rami del plesso cervicale dal lato opposto del collo. Il tempo di insorgenza di questo blocco è di 10-15 minuti; il primo segno del blocco è la diminuzione della sensazione nella distribuzione del plesso cervicale superficiale.

La guida ecografica può anche essere utilizzata quando si esegue il blocco del plesso cervicale superficiale, anche se gli studi fino ad oggi non hanno dimostrato un vantaggio rispetto ad una tecnica basata sui punti di riferimento.

Suggerimenti di NYSORA

  • Un’iniezione sottocutanea della linea mediana dell’anestetico locale che si estende dalla cartilagine tiroidea distalmente alla tacca soprasternale bloccherà anche i rami che attraversano dal lato opposto.
  • Il plesso cervicale superficiale può essere considerato come un blocco “di campo” ed è molto utile per prevenire il dolore da divaricatori chirurgici sulla faccia mediale del collo.

COMPLICAZIONI E COME EVITARLE

Complicanze possono verificarsi sia con blocchi profondi che superficiali del plesso cervicale (Tabella 2). Infezione, formazione di ematoma, blocco del nervo frenico, tossicità dell’anestetico locale, lesioni nervose, e anestesia subaracnoidea o epidurale inavvertita possono verificarsi quando si eseguono questi blocchi. In un grande studio prospettico di 1000 blocchi per la chirurgia carotidea, Davies e colleghi hanno riportato solo 6 blocchi (0,6%) che mostrano prove di iniezione intravascolare. Altre complicazioni possibili includono attacchi ischemici transitori durante l’intervento o nel periodo postoperatorio e il blocco del nervo laringeo ricorrente. Come con altri blocchi nervosi, il rischio di complicazioni può essere diminuito da una tecnica meticolosa e dall’attenzione ai dettagli.

Tabella 2. Complicazioni del blocco del plesso cervicale e mezzi per evitarle.

Infezione – Rischio basso
– Si usa una tecnica rigorosamente asettica
Ematoma – Evitare inserzioni multiple dell’ago, particolarmente in pazienti anticoagulati
– Mantenere 5 minuti di pressione costante sul sito se l’arteria carotide è inavvertitamente perforata
Blocco del nervo frenico – Il blocco del nervo frenico (paresi diaframmatica) si verifica invariabilmente con un blocco profondo del plesso cervicale
– Un blocco cervicale profondo dovrebbe essere attentamente considerato in pazienti con importanti malattia respiratoria
– Il blocco cervicale profondo bilaterale in tali pazienti può essere controindicato
– Il blocco del nervo frenico non si verifica dopo il blocco superficiale del plesso cervicale
Tossicità tossicità dell’anestetico locale – La tossicità del sistema nervoso centrale è la conseguenza più grave del blocco del plesso cervicale
– Questa complicazione si verifica a causa della ricca vascolarizzazione del collo, compresi i vasi dell’arteria vertebrale e carotidea ed è solitamente causata da un’iniezione intravascolare involontaria di anestetico locale piuttosto che dall’assorbimento
– Un’attenta e frequente aspirazione dovrebbe essere eseguita durante l’iniezione
Lesione nervosa – L’anestetico locale non dovrebbe mai essere iniettato contro resistenza o quando il paziente lamenta un forte dolore all’iniezione
Anestesia spinale – Questa complicazione può verificarsi con l’iniezione di un volume maggiore di anestetico locale all’interno del manicotto durale che accompagna i nervi del plesso cervicale
– Va notato che un test di aspirazione negativo per il CSF non esclude la possibilità di diffusione intratecale dell’anestetico locale
– Evitare l’alto volume e l’eccessiva pressione durante l’iniezione sono le migliori misure per evitare questa complicazione

SUMMARIO

In sintesi, i blocchi del plesso cervicale sono stati usati clinicamente per quasi un secolo. Anche se sono state apportate modifiche agli approcci descritti per la prima volta, l’approccio più comune rimane l’approccio laterale al blocco profondo del plesso cervicale.

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