β-Bloccanti
Iβ-Bloccanti sono stati utilizzati nel trattamento dei pazienti con LQTS fin dai primi anni ’70. Il razionale per l’uso dei β-bloccanti era basato sul sospetto che l’innesco di eventi cardiaci e tachiaritmie ventricolari durante l’eccitazione acuta e l’attività fisica fosse mediato dall’adrenergia. Le osservazioni cliniche hanno suggerito che i β-bloccanti hanno ridotto la frequenza delle sincopi ricorrenti nei pazienti ad alto rischio con LQTS. Negli ultimi dieci anni o più, i farmaci β-adrenergici bloccanti sono diventati il trattamento di scelta per i pazienti con LQTS. Nel 2000, abbiamo eseguito un’analisi retrospettiva dei dati clinici dell’International LQTS Registry per valutare l’efficacia e i limiti della terapia con β-bloccanti in 869 pazienti con LQTS che erano stati trattati con questo farmaco.8 Per ogni paziente, sono stati identificati periodi di uguale durata prima e dopo l’inizio della terapia con β-bloccanti, con i pazienti che servivano come propri controlli. I tassi medi annuali di eventi cardiaci durante i periodi abbinati prima e dopo l’inizio della terapia con β-bloccanti nei probandi e nei familiari affetti sono presentati nella Figura 71-3. Il numero di pazienti con eventi cardiaci, il numero di eventi per paziente e il tasso di eventi per paziente all’anno sono stati significativamente ridotti (P < .001) dopo l’inizio della terapia con β-bloccanti nei probandi e nei familiari affetti. La riduzione del tasso di eventi cardiaci era più marcata nei pazienti con i più alti tassi di eventi pre-β-bloccante (Fig. 71-4). Una scoperta inaspettata è stata che la riduzione degli eventi cardiaci con i β-bloccanti non ha avuto una relazione dose-risposta in quanto la diminuzione degli eventi cardiaci con i β-bloccanti era simile a basse e alte dosi di farmaci prescritti.
Un’analisi dei risultati con i β-bloccanti nel sottogruppo di 139 pazienti genotipizzati ha rivelato che i β-bloccanti hanno avuto un effetto minimo sulla durata QTc nei tre genotipi principali LQTS (LQT1, LQT2 e LQT3). I β-bloccanti sono stati associati a una riduzione significativa dei tassi di eventi cardiaci in LQT1 e LQT2, senza alcuna riduzione evidente dei tassi di eventi cardiaci in LQT3.
La valutazione dei fattori che influenzano il verificarsi di eventi cardiaci mentre i pazienti stavano prendendo prescritto β-bloccanti ha rivelato che il rischio era più alto in quelli che hanno sperimentato solo sincope o abortito arresto cardiaco prima di iniziare la terapia β-bloccante (hazard ratio nel range di 5 a 6). Le stime della probabilità cumulativa di eventi cardiaci e di arresto cardiaco abortito o di morte nel tempo mentre i pazienti assumevano i β-bloccanti prescritti sono presentati nella Figura 71-4. Tra coloro che erano sintomatici prima dell’inizio della terapia con β-bloccanti, il 28% avrà sintomi ricorrenti o morirà entro 3 anni durante l’assunzione di β-bloccanti. Tra i pazienti che hanno avuto un arresto cardiaco abortito prima della terapia con β-bloccanti, il 14% avrà un altro arresto (abortito o fatale) entro 5 anni durante l’assunzione di β-bloccanti.
Abbiamo identificato 33 pazienti con LQTS che sono morti dopo aver iniziato la terapia con β-bloccanti; 76% di questi pazienti stavano prendendo i loro β-bloccanti prescritti al momento della loro morte. Tra coloro che sono morti, l’età media era 14 ± 9 anni, due terzi erano donne, e QTc era più lungo (QTc = 0.53 ± 0.06) rispetto a quelli che sono sopravvissuti (QTc = 0.49 ± 0.05). Questi decessi evidenziano diversi punti importanti: la terapia con β-bloccanti non previene assolutamente la morte per LQTS, la conformità del paziente con la prescrizione a lungo termine di β-bloccanti è un problema, il QTc prolungato è un fattore di rischio significativo, e il rischio di morte è alto nelle donne, soprattutto durante l’adolescenza.
Sono tutti i β-bloccanti ugualmente efficaci per il trattamento della LQTS? Purtroppo, ci sono poche informazioni scientifiche su questa domanda. In generale, favoriamo l’uso di β-bloccanti non selettivi come il propranololo e il nadololo piuttosto che i β1-bloccanti più specifici come il metoprololo e l’atenololo. Quest’ultimo gruppo di farmaci è usato più spesso quando il paziente con LQTS ha una malattia reattiva delle vie aeree o effetti collaterali legati agli agenti non selettivi come letargia, insonnia o bradicardia estrema. Anche se un effetto dose-risposta non è stato trovato nel nostro studio sui β-bloccanti,8 è importante mantenere una dose appropriata di β-bloccanti per chilogrammo di peso corporeo nei bambini durante la loro crescita.