ARDSNet

Domanda clinica

In pazienti con ALI/ARDS sottoposti a ventilazione meccanica, in che modo una strategia di protezione polmonare che utilizza volumi tidal più bassi si confronta con i protocolli di ventilazione tradizionali nel ridurre la mortalità e i giorni senza ventilatore?

Bottom Line

Nei pazienti con ARDS, la ventilazione a basso volume corrente (TV iniziale 6ml/kg PBW) ha avuto una mortalità inferiore e più giorni senza ventilatore.

Major Points

L’ARDS è mediata dal danno alveolare dal rilascio di mediatori infiammatori. Gli approcci tradizionali alla ventilazione meccanica hanno utilizzato volumi correnti di 10-15ml/kg PBW. Tuttavia, molteplici studi sugli animali e studi osservazionali hanno dimostrato che questi grandi volumi correnti e le conseguenti pressioni di plateau elevate sono associate a un significativo barotrauma.

Lo studio dell’Acute Respiratory Distress Syndrome Network (ARDSNet) del 2000 – a volte indicato come lo studio ARMA – è stato condotto per confrontare una strategia di protezione polmonare utilizzando volumi tidalici inferiori di 6ml/kg di PBW (pressione di plateau obiettivo 25-30mmHg) con la ventilazione meccanica convenzionale utilizzando volumi tidalici di 12ml/kg di PBW (pressione di plateau obiettivo 45-50 mmHg). I volumi tidal medi nei giorni da 1 a 3 erano 6,2 vs. 11,8 ml/kg di PBW e le pressioni di plateau medie erano 25 vs. 33 cm H2O, rispettivamente. Lo studio è stato interrotto prematuramente quando il braccio con bassi volumi tidalici ha dimostrato una diminuzione significativa della mortalità (31% vs. 40%) e più giorni senza ventilatore (12 vs. 10 giorni) rispetto al braccio con volumi tidalici tradizionali. La riduzione del rischio assoluto del 9% è correlata a un numero necessario da trattare di 11 pazienti per prevenire un decesso.

Questo studio è stato esaminato dall’Office of Human Research Protections (OHRP) per problemi etici, in particolare che il materiale educativo come parte del processo di consenso informato era inadeguato. Inoltre, l’uso di 12 mL/kg di PBW è stato criticato da alcuni come superiore allo standard di cura.

Nonostante le controversie dello studio, il beneficio della ventilazione a bassa Vt è stato sostenuto da una recente meta-analisi Cochrane. Il basso volume corrente del protocollo ARDSNet nell’ARDS è diventato lo standard di cura.

Guidelines

Surviving Sepsis Campaign grave sepsi e shock settico (2016, adattato)

• Raccomandano di mirare a volumi correnti di 6 mL/kg di peso corporeo predetto in ARDS da sepsi (raccomandazione forte, alta qualità delle prove)

Design

• Studio multicentrico, a gruppi paralleli, randomizzato controllato
• N=861
  • Volumi correnti bassi: a partire da 6ml/kg PBW e pressione di plateau ≤30cmH2O (n=432)
  • Volumi correnti tradizionali: a partire da 12ml/kg PBW e pressione di plateau ≤50cmH2O (n=429)
• Setting: 10 centri ARDSNet affiliati all’università
• Iscrizione: Marzo 1996 a Marzo 1999 (terminato anticipatamente dopo la quarta analisi ad interim)
• Follow-up: 180 giorni o fino a quando non si respira autonomamente a casa

Popolazione

Criteri di esclusione

• Età ≥18 anni
• Ricevente ventilazione meccanica
• Diagnosi di ALI/ARDS ≤36h prima dell’arruolamento; definito come:
  • Diminuzione acuta del rapporto PaO2/FiO2 a ≤300
  • Infiltrazioni polmonari bilaterali su CXR coerente con la presenza di edema
  • PCWP di ≤18mmHg senza evidenza di ipertensione atriale sinistra

Criteri di esclusione

• Partecipazione ad altri studi entro 30 giorni
• Gravidanza
• Aumento della pressione intracranica, malattia neuromuscolare che potrebbe compromettere la respirazione spontanea, falcemia o grave malattia respiratoria cronica
• Peso superiore a 1kg/cm di altezza
• Ustioni superiori al 30% della BSA
• Tasso stimato di mortalità a 6 mesitasso di mortalità a 6 mesi >50%
• Storia di trapianto di midollo osseo o polmone
• Malattia epatica di Child-Pugh classe C

Caratteristiche di base

• Età media: 51.5 anni
• Femmina: 40,5%
• Bianco: 73%
• Nero: 17,5%
• Ispanico: 6%
• Punteggio APACHE III: 82,5
• PaO2:FiO2 medio: 136
• Volume corrente medio: 670 mL
• Ventilazione minima media: 13.4 vs. 12.7 L/min (P=0.01)

Interventi

Pazienti assegnati in modo casuale a ricevere la ventilazione meccanica (modalità volume-assistita-controllo) con le seguenti strategie per il volume corrente:

Volumi correnti più bassi a partire da 6 ml/kg PBW, ridotti gradualmente di 1 ml/kg PBW per mantenere la pressione di plateau ≤30 cmH2O

• Se pressione di plateau <25 cmH2O, volume corrente aumentato gradualmente di 1 ml/kg PBW fino a pressione di plateau ≥25 cmH2O o volume corrente 6 ml/kg PBW
• Per pazienti gravemente dispneici, il volume corrente potrebbe essere aumentato fino a 8 ml/kg PBW per mantenere la pressione di plateau ≤30 cmH2O
• Volume corrente minimo: 4 ml/kg PBW; pH arterioso minimo: 7.15

Volumi correnti tradizionali a partire da 12 ml/kg PBW, ridotti gradualmente di 1 ml/kg PBW per mantenere la pressione di plateau ≤50 cmH2O

• Se pressione di plateau <45 cm H2O, volume corrente aumentato gradualmente di 1 ml/kg PBW fino a pressione di plateau ≥45 cmH2O o volume corrente 12 ml/kg PBW
• Volume corrente minimo: 4 ml/kg PBW; pH arterioso minimo: 7.15

Pazienti monitorati fino al 28° giorno o alla morte per segni di insufficienza del sistema:

• Insufficienza circolatoria: SBP ≤90mmHg o necessità di vasopressore
• Insufficienza coagulativa: piastrine ≤80.000 mm3
• Insufficienza epatica: bilirubina sierica ≥2mg/dL
• Insufficienza renale: creatinina sierica ≥2mg/dL

Outcomes

I confronti sono volumi correnti inferiori vs. volumi tidal tradizionali.

Esiti primari

Mortalità a 180 giorni 31,0% vs 39,8% (RR 0,78; P=0,007) Giorni senza ventilatore, giorni 1-28 12 vs 10 (P=0,007) Respirazione senza assistenza al giorno 28 65,7% vs 55,0% (P<0,001; NNT 9)

Esiti secondari

Giorni senza insufficienza d’organo o sistema non polmonare, giorni 1-28 15 vs. 12 (P=0,006) Giorni senza insufficienza circolatoria 19 vs. 17 (P=0,004) Giorni senza insufficienza coagulativa 21 vs. 19 (P=0,004) Giorni senza insufficienza renale 20 vs. 18 (P=0,005) Barotrauma (nuovo pneumotorace, pneumomediastino, enfisema sottocutaneo, pneumatocele) 10% vs. 11% (P=0,43) Volume corrente medio (ml/kg di PBW) 6.2 vs. 11.8 (P<0.001) Pressioni medie di plateau (cm H2O) 25 vs. 33 (P<0.001) Pressioni inspiratorie di picco (cm H2O) 32 vs. 39 (P<0.05)

Criticità

• Lo studio non ha studiato solo la ventilazione a bassa Vt; è stato usato anche un protocollo PEEP standardizzato.
• Il beneficio di mortalità può essere da una migliore consegna di ossigeno ai tessuti piuttosto che dalla progressione della malattia polmonare.
• Il beneficio di mortalità nel gruppo Vt basso può essere stato perché il gruppo Vt tradizionale aveva Vt inutilmente alto.
• Il gruppo Vt tradizionale potrebbe non essere stato sottoposto alla migliore terapia conosciuta – una terapia a volume corrente intermedio (10 mL/kg di PBW) era utilizzata in più centri all’epoca. Gli investigatori potrebbero quindi aver sottoposto i partecipanti a un danno non necessario.
• Il materiale educativo per il consenso informato è stato ritenuto “incapace di descrivere adeguatamente i rischi e i disagi ragionevolmente prevedibili” dall’OHRP.

Finanziamento

Sostenuto dal National Heart, Lung, and Blood Institute.

Altre letture

1. 1.0 1.1 1.2 Steinbrook R. “Health policy report: Come ventilare al meglio? Trial design e sicurezza del paziente negli studi sulla sindrome da distress respiratorio acuto”. Il New England Journal of Medicine. 2003;348:1393-1401.
2. Petrucci N e De Feo C. “Strategia di ventilazione polmonare protettiva per la sindrome da distress respiratorio acuto”. The Cochrane Library. Pubblicato online 2013-02-28. Accesso 2013-07-18.
3. 3.0 3.1 File PDF – Scheda di riferimento impostazioni ventilatore protocollo ARDSNet
4. 4.0 4.1 Rhodes A, et al. “Surviving Sepsis Campaign: Linee guida internazionali per la gestione della sepsi e dello shock settico: 2016”. Critical Care Medicine. 2017;45(3)1-67.
5. 5.0 5.1 5.2 Autori multipli. “Corrispondenza: Ventilazione con volumi tidal più bassi rispetto ai volumi tidal tradizionali per le lesioni polmonari acute.” Il New England Journal of Medicine. 2000;343:812-814.