Lo sviluppo dell’apnea postoperatoria è una preoccupazione importante per la chirurgia nei neonati. I neonati a più alto rischio sono quelli nati prematuramente, quelli con anomalie congenite multiple, quelli con una storia di apnea e bradicardia, e quelli con malattia polmonare cronica. Si pensa che l’eziologia sia multifattoriale. La diminuzione del controllo ventilatorio e l’ipo-reattività all’ipossia e all’ipercarbia possono essere potenziate dagli agenti anestetici. Anche l’ipotermia, l’anemia e l’affaticamento dei muscoli respiratori possono giocare un ruolo. Altri fattori di rischio includono un’età post-concezionale inferiore a 46-60 settimane al momento dell’intervento. L’anemia (ematocrito < 30%) è stata determinata per essere indipendente dall’età post-concezionale per il rischio nello sviluppo di apnea postoperatoria. In generale, più giovane è l’età gestazionale e post-concettuale del paziente, maggiore è il rischio di apnea postoperatoria. I neonati ad alto rischio di sviluppo di apnea postoperatoria possono beneficiare di un anestetico regionale invece di un anestetico generale. Se viene usata una sedazione supplementare, il vantaggio si perde.
Cote ha combinato i dati di otto studi prospettici (255 pazienti) per sviluppare un algoritmo basato su età gestazionale, età post-concezionale, apnea a casa, dimensioni in età gestazionale e anemia (Cote CJ et. al. Anesthesiology 82: 809, 1995). I dati di Cote hanno mostrato che l’incidenza dell’apnea dopo la riparazione dell’ernia inguinale non è scesa sotto il 5% fino a quando l’età gestazionale ha raggiunto le 35 settimane e l’età post-concezionale le 48 settimane, e che l’incidenza dell’apnea dopo la riparazione dell’ernia inguinale non è scesa sotto l’1% fino a quando l’età gestazionale ha raggiunto le 32 settimane e l’età post-concezionale le 56 settimane (o 35 settimane post-gestazionali con 54 settimane post-concezionali). Qualsiasi neonato che mostra apnea, ha una storia di apnea, o è anemico, non dovrebbe essere sottoposto a chirurgia ambulatoriale
Sfondo
Esiste una controversia sul rischio di apnea postoperatoria nei neonati pretermine. Le conclusioni degli studi pubblicati sono limitate dal piccolo numero di pazienti. METODI: I dati originali di otto studi prospettici sono stati sottoposti a un’analisi combinata. Sono stati inclusi solo i pazienti che hanno subito un’ernia inguinale in anestesia generale; sono stati esclusi i pazienti che hanno ricevuto caffeina, anestesia regionale o che sono stati sottoposti ad altre procedure chirurgiche. Una definizione uniforme di apnea è stata utilizzata per tutti i pazienti. Sono stati esaminati undici fattori di rischio: età gestazionale, età postconcezionale, peso alla nascita, storia di sindrome da distress respiratorio, displasia broncopolmonare, apnea neonatale, enterocolite necrotizzante, apnea in corso, anemia e uso di oppioidi o rilassanti muscolari non depolarizzanti. RISULTATI: Duecentocinquantacinque di 384 pazienti di otto studi in quattro istituzioni hanno soddisfatto i criteri di studio. C’era una variazione significativa nei tassi di apnea e nella posizione dell’apnea (sala di recupero e sala post-ricovero) tra le istituzioni (P inferiore a 0,001). C’era una notevole variazione nella durata e nel tipo di monitoraggio, nelle definizioni di apnea e nella disponibilità di informazioni storiche. L’incidenza dell’apnea rilevata era maggiore quando venivano utilizzati dispositivi di registrazione continua rispetto alla pneumografia a impedenza standard con allarmi o osservazioni infermieristiche. Nonostante queste limitazioni, è stato determinato che: (1) l’apnea era fortemente e inversamente correlata sia all’età gestazionale (P = 0.0005) che all’età postconcezionale (P inferiore a 0.0001); (2) un fattore di rischio associato era l’apnea continua a casa; (3) i neonati di piccola età gestazionale sembravano essere in qualche modo protetti dall’apnea rispetto ai neonati di età adeguata e di grande età gestazionale; (4) l’anemia era un fattore di rischio significativo, soprattutto per i pazienti di età postconcezionale superiore a 43 settimane; (5) una relazione all’apnea con la storia di enterocolite necrotizzante, apnea neonatale, sindrome da distress respiratorio, displasia broncopolmonare, o uso operativo di oppioidi e/o rilassanti muscolari non potrebbe essere dimostrato. CONCLUSIONI: L’analisi suggerisce che, se si presume che i modelli statistici utilizzati siano ugualmente validi su tutta la gamma di età considerate e che il tasso medio di apnea riportato in tutti gli studi analizzati sia accurato e rappresentativo dei tassi effettivi in tutte le istituzioni, la probabilità di apnea nei neonati non anemici privi di apnea da sala di recupero non è inferiore al 5%, con una confidenza statistica del 95% fino a quando l’età postconcezionale era di 48 settimane con età gestazionale 35 settimane. Questo rischio non è inferiore all’1%, con una confidenza statistica del 95%, per quello stesso sottoinsieme di neonati, fino a quando l’età postconcezionale era 56 settimane con età gestazionale 32 settimane o l’età postconcezionale era 54 settimane ed età gestazionale 35 settimane. Anche i neonati più grandi con apnea in sala di recupero o anemia dovrebbero essere ammessi e monitorati. I dati non permettono di prevedere con fiducia fino a quale età questa precauzione dovrebbe continuare ad essere presa per i neonati con anemia. I dati erano insufficienti per permettere raccomandazioni riguardo a quanto tempo i neonati dovrebbero essere osservati in recupero. C’è un’ulteriore incertezza nei risultati a causa dei tassi drammaticamente diversi di apnea rilevata in diverse istituzioni, che sembrano essere legati all’uso di diversi dispositivi di monitoraggio. Date le limitazioni di questa analisi combinata, ogni medico e istituzione deve decidere quale sia un rischio accettabile per l’apnea postoperatoria” .
Risultati della meta-analisi di Cote et alAnalysis (255 pazienti in 8 studi)
- Il rischio di apnea è legato sia all’età gestazionale che all’età effettiva
- L’anemia è un fattore di rischio
- L’apnea a casa è un fattore di rischio
- La SGA è protettiva
Una questione importante riguardante l’apnea postoperatoria nei neonati è chi dovrebbe essere ricoverato e monitorato (e per quanto tempo) dopo un intervento ambulatoriale. L’approccio più conservativo è quello di ricoverare (per un’osservazione monitorata di 24 ore) tutti i neonati più giovani di 60 settimane di età post-concezionale. Ospedali diversi hanno linee guida diverse per l’ammissione dopo l’età concettuale. L’incidenza di apnea significativa e bradicardia è più alta nelle prime 4-6 ore dopo l’intervento, ma è stata riportata fino a 12 ore dopo l’intervento. Una linea guida ampiamente accettata è quella di monitorare tutti i neonati con meno di 50 settimane di età post-concezionale per almeno 12 ore dopo l’intervento. Inoltre, la chirurgia ambulatoriale o elettiva/non urgente può essere ritardata nei neonati più giovani di 50 settimane di età post-concezionale, se possibile. La caffeina ad alte dosi (10 mg/kg) e la teofillina (perché i neonati metabolizzano il farmaco in caffeina) sono stati usati come stimolanti respiratori per prevenire e/o trattare gli episodi apneici postoperatori. La trasfusione di sangue nei neonati anemici non è chiaramente utile per prevenire l’apnea postoperatoria. Invece, si raccomanda che i bambini anemici ricevano un’integrazione di ferro e che l’intervento sia rimandato (se possibile) fino a quando l’anemia si risolve.