Analisi prospettica del rischio di ipotiroidismo dopo emitiroidectomia

Abstract

Obiettivi. Valutare i fattori di rischio e sviluppare un semplice sistema di punteggio per valutare il rischio di ipotiroidismo postoperatorio (PH). Metodi. In uno studio prospettico controllato, 109 pazienti, sottoposti a emitiroidectomia per una malattia benigna della tiroide, sono stati seguiti per 12 mesi. La relazione tra dati clinici e PH è stata analizzata per la significatività. È stato sviluppato un sistema di punteggio di rischio basato su fattori di rischio significativi e implicazioni cliniche. Risultati. I fattori di rischio significativi di PH erano un livello di TSH (ormone stimolante la tiroide) più alto e un rapporto più basso tra il peso rimanente della tiroide e il peso del paziente (indice di peso derivato). In base al log del fattore di rischio, al livello di TSH preoperatorio superiore a 1,4 mU/L sono stati assegnati 2 punti; 1 punto era per 0,8-1,4 mU/L. L’indice di peso derivato inferiore a 0,8 g/kg è stato assegnato 1 punto. Un sistema di punteggio di rischio è stato calcolato sommando i punteggi. Le incidenze di PH erano 7,3%, 30,4% e 69,2% secondo i punteggi di rischio di 0-1, 2 e 3. Conclusione. I fattori di rischio per PH sono un livello di TSH preoperatorio più alto e un indice di peso derivato più basso. Il nostro sistema di punteggio di rischio sviluppato è uno strumento valido e affidabile per identificare i pazienti che sono a rischio di PH prima della chirurgia.

1. Introduzione

Ipotiroidismo postoperatorio (PH) dopo emitiroidectomia rimane imprevedibile. L’incidenza riportata varia da 0% a 43%. I primi sintomi di PH possono essere sonnolenza, affaticamento e aumento di peso. PH è trattato con L-tiroxina, che può anche portare ad aritmie, osteopenia e osteoporosi. Tuttavia, alcuni pazienti dopo l’emitiroidectomia non richiedono la sostituzione dell’ormone tiroideo perché rimangono nello stato eutiroideo. Come potremmo prevedere la funzione tiroidea dopo l’emitiroidectomia?

La capacità di riconoscere preoperatoriamente chi è più a rischio di sviluppare PH aiuterebbe a scegliere un volume ottimale di resezione della tiroide. Mentre c’è un consenso generale sul fatto che il trattamento chirurgico dei tumori della tiroide è la tiroidectomia totale, la strategia operativa ottimale per i pazienti con malattia benigna della tiroide rimane controversa. Le indicazioni attuali per l’emitiroidectomia sono grandi noduli benigni, neoplasie follicolari e sintomi indotti dalla compressione. La ragione principale per l’esecuzione di emitiroidectomia è presunta minore incidenza di complicanze postoperatorie, tra cui paralisi del nervo laringeo ricorrente e ipoparatiroidismo, e un tentativo di raggiungere lo stato postoperatorio eutiroideo. Tuttavia, se c’è un piccolo (<1 cm) nodulo nella ghiandola rimanente, ma il paziente è ad alto rischio di sviluppare PH, il tipo ottimale di operazione potrebbe essere la tiroidectomia totale. Inoltre, la previsione dell’ipotiroidismo migliorerebbe la cura del paziente: un monitoraggio più attento o l’inizio anticipato della terapia ormonale tiroidea sostitutiva potrebbe essere consigliabile per i pazienti ad alto rischio.

Questo problema ha portato al nostro interesse di stabilire criteri precisi e semplici per prevedere la funzione tiroidea residua preoperatoria. Recentemente, il nostro studio pilota retrospettivo ha identificato tre fattori di rischio per la PH dopo l’emitiroidectomia: livello di TSH preoperatorio, età e rapporto tra il peso della tiroide residua e il peso del paziente. Il nostro obiettivo attuale è stato quello di eseguire uno studio prospettico con un elenco ampliato di potenziali fattori di rischio e di sviluppare un sistema di punteggio per classificare il rischio di PH.

2. Materiali e metodi

Abbiamo eseguito uno studio prospettico di pazienti sottoposti a emitiroidectomia da gennaio 2010 a dicembre 2012. L’emitiroidectomia è stata definita come la rimozione del lobo tiroideo unilaterale, dell’istmo e, se presente, del lobo piramidale della tiroide. I pazienti sono stati esclusi dallo studio se (1) erano preoperatoriamente sotto ormone tiroideo per ipotiroidismo preesistente e/o per prevenire la crescita del nodulo; (2) c’era una diagnosi patologica di malignità della tiroide; (3) sono stati successivamente sottoposti a tiroidectomia totale; (4) erano sotto farmaci noti per alterare l’ormone tiroideo o il livello di TSH nel siero. Tutti i pazienti erano in stato eutiroideo preoperatorio.

I pazienti sono stati divisi in due gruppi secondo la funzione tiroidea dopo l’emitiroidectomia: gruppo eutiroideo, pazienti con funzione tiroidea normale, TSH, e livelli di levotiroxina (LT3) e liotironina (LT4) entro i limiti normali; gruppo ipotiroideo, pazienti con ipotiroidismo. L’ipotiroidismo è stato definito come un livello aumentato di TSH con o senza livelli subnormali di ormone tiroideo. Un range normale per il TSH nel nostro istituto era da 0,4 a 4,0 mU/L. I test TSH e LT3 e LT4 postoperatori sono stati eseguiti 2, 6 e 12 mesi dopo l’intervento chirurgico.

I pazienti sono stati analizzati per i possibili fattori di rischio come sesso, età, peso corporeo, altezza, BMI (indice di massa corporea), TSH sierico preoperatorio, T4 libero, livelli di ormone T3, livello di perossidasi antitiroidea, caratteristiche della tiroide e analisi patologica extra e finale.

Il peso del lobo residuo è stato calcolato utilizzando le misure dell’ecografia nella seguente equazione secondo il metodo dell’ellissoide: (g) = 0,508 × (lunghezza del lobo (cm)) × (larghezza del lobo (cm)) × (profondità del lobo (cm)). Abbiamo calcolato il rapporto tra il peso della tiroide rimanente e il peso del paziente: (g/kg) = (g)/peso corporeo del paziente (kg). Questo rapporto è stato definito come indice di peso derivato.

La significatività statistica della differenza tra i gruppi eutiroidei e ipotiroidei è stata analizzata utilizzando il test di Student per le variabili continue e il test del chi-quadrato per le variabili nominali. La regressione logistica multipla è stata poi eseguita utilizzando tutti i fattori trovati significativi nell’analisi univariata. Sulla base del log (odds ratio) di ogni fattore di rischio, i fattori sono stati assegnati a un punteggio basato sul suo valore per l’ipotiroidismo. Il sistema di punteggio è stato verificato con il test di Hosmer-Lemeshow. Valori di sono stati considerati statisticamente significativi.

3. Risultati

PH sviluppato in 20 (18,3%) su 109 pazienti. Il 90% di questi casi si manifesta in 2-6 mesi dopo l’operazione: l’ipotiroidismo è stato diagnosticato dopo 2 e 6 mesi dopo l’intervento in 12 (60,0%) e 6 (30,0%) pazienti, rispettivamente. 2 (10,0%) nuovi casi di ipotiroidismo sono stati documentati dopo 12 mesi dall’intervento. I restanti pazienti sono rimasti eutiroidei per tutto lo studio. Abbiamo preso in considerazione i pazienti che avevano un livello di TSH sierico postoperatorio elevato ma normale dopo 2 mesi e non hanno assunto l’ormone tiroideo dopo l’intervento. Il livello di TSH sierico di questi pazienti diminuiva progressivamente di 0,7 mU/L ogni 10 mesi (Figura 1). La dinamica del livello di TSH di questi pazienti rispetto a tutti i pazienti eutiroidei e ipotiroidei dopo 2, 6 e 12 mesi è presentata nella Figura 1. Le caratteristiche dei pazienti nei gruppi eutiroidei e ipotiroidei sono presentate nella tabella 1.

Figura 1

Dinamica dei livelli di TSH post-emitiroidectomia dei pazienti eutiroidei e ipotiroidei.

Il livello medio di TSH sierico preoperatorio era 0,85 ± 0,46 mU/L nel gruppo eutiroideo, rispetto a 1,42 ± 0,67 mU/L nel gruppo ipotiroideo (). Il peso medio della tiroide rimanente era 7,05 ± 4,32 g nel gruppo eutiroideo e 4,17 ± 1,82 g nel gruppo ipotiroideo () e l’indice di peso derivato (il rapporto tra il peso della tiroide rimanente e il peso del paziente) era 0.094 ± 0.050 g/kg nel gruppo eutiroideo e 0.057 ± 0.025 g/kg nel gruppo ipotiroideo ().

Interessante, l’altezza media dei pazienti nel gruppo eutiroideo era 1.70 ± 0.09 m rispetto a 1.66 ± 0.08 m nel gruppo ipotiroideo (). Tuttavia, i gruppi non hanno stabilito una differenza significativa tra il peso dei pazienti (73,46 ± 15,46 kg rispetto a 74,70 ± 16,56 kg ()) e BMI (25,19 ± 4,24 contro 27,10 ± 6,08 ()). Inoltre, non c’era alcuna differenza significativa tra l’età dei pazienti, il sesso, la perossidasi antitiroidea sierica preoperatoria, la T4 libera, il livello di T3, l’emitiroidectomia destra rispetto a quella sinistra, l’ecogenicità della tiroide, il numero di noduli e il peso della ghiandola resecata e rimanente o l’analisi patologica (Tabella 2). L’analisi patologica finale più comune ha dimostrato adenomi follicolari (37,6%) e gozzi multinodulari (32,1%).

I predittori significativi di PH nell’analisi multivariata includevano il livello di TSH sierico preoperatorio () e l’indice di peso derivato (). Questi predittori sono stati utilizzati nel modello logistico per predire PH. Secondo l’equazione di regressione logistica, il modello di predizione è stato semplificato ai valori di cutoff di ogni variabile. La variabile del livello di TSH preoperatorio è stata divisa in tre gruppi (valori di cutoff 0,8 e 1,4 mU/L) e l’indice di peso derivato è stato diviso in due gruppi (valore di cutoff 0,08 g/kg). Considerando la probabilità di sviluppo del PH in ogni gruppo di variabili, abbiamo assegnato il punteggio più alto di 2 al livello di TSH preoperatorio e il punteggio più alto di 1 è stato assegnato all’indice di peso derivato (tabella 3). La somma dei punteggi è stata stimata. Le incidenze di ipotiroidismo erano del 7,3%, 30,4% e 69,2% secondo i punteggi di rischio di 0-1, 2 e 3, rispettivamente (Tabella 4). Il test di Hosmer-Lemeshow sulla bontà dell’adattamento ha suggerito che il modello era ben calibrato. La capacità predittiva globale del modello di predire PH è dell’85,4%.

4. Discussione

La nostra constatazione che il 18,3% dei pazienti che hanno sviluppato ipotiroidismo dopo essere stati sottoposti a emitiroidectomia per malattia benigna della tiroide è coerente con altri riportati in letteratura. L’incidenza riportata varia dallo 0% al 43%, con la maggior parte tra il 15 e il 30%. Nel nostro studio, per monitorare il livello di TSH dopo l’emitiroidectomia il TSH sierico è stato valutato nei primi 2 mesi e di nuovo a 6 e 12 mesi dopo l’intervento. È necessario attendere almeno quattro o cinque emivite del TSH prima di misurare un livello di TSH sierico postoperatorio per ottenere una valutazione accurata dell’ormone tiroideo prodotto dal lobo tiroideo residuo perché il TSH sierico ha un’emivita di circa 7 giorni. Dopo 12 mesi si è sviluppato nel 10% dei casi. Il livello di TSH sierico dei pazienti che avevano un livello di TSH postoperatorio elevato ma normale dopo 2 mesi stava diminuendo progressivamente portando ad una funzione tiroidea normale. Questi pazienti sono rimasti eutiroidei per tutto lo studio. Pertanto, lo stato della funzione tiroidea finale poteva essere determinato in 12 mesi dopo l’emitiroidectomia.

Abbiamo trovato che l’incidenza di PH era significativamente correlata a livelli sierici di TSH più alti prima dell’intervento. Oltre al livello di TSH preoperatorio, i pazienti che hanno sviluppato PH avevano un rapporto più basso tra il peso della tiroide rimanente e il peso del paziente rispetto a quelli che sono rimasti nello stato eutiroideo (). Diversi studi hanno esaminato i fattori di rischio di sviluppare PH (Tabella 5) . Hanno notato che alcuni dei fattori di rischio proposti possono essere determinati solo dopo l’intervento chirurgico, mentre altri possono essere rilevati durante il periodo preoperatorio. Tra questi, il livello di TSH preoperatorio è stato comunemente notato per avere una relazione significativa con PH. A nostra conoscenza, i nostri studi sono i primi che mostrano la relazione tra l’ipotiroidismo e il rapporto tra il peso residuo della tiroide e il peso del paziente. Questo rapporto è un parametro più sensibile rispetto al solo peso tiroideo residuo ().

Altri studi hanno indicato che la tiroidite è anche associata a PH. I pazienti con diagnosi di tiroidite sono stati trovati con più probabilità di sviluppare ipotiroidismo dopo l’emitiroidectomia e la necessità di integrazione di ormone tiroideo dopo l’emitiroidectomia è stata significativamente aumentata. La tiroidite è anche caratterizzata da una maggiore infiltrazione linfocitaria. Si afferma anche che l’infiltrazione linfocitaria all’interno della ghiandola tiroidea, al momento dell’intervento chirurgico, è un possibile predittore di ipotiroidismo. Tuttavia, questi fattori possono essere valutati in modo affidabile dopo l’operazione e non sono adatti per la previsione della funzione tiroidea prima dell’operazione. Pertanto, non abbiamo fattorizzato questa variabile nella nostra analisi. Altri rapporti sui fattori di rischio per l’ipotiroidismo hanno anche indicato collegamenti agli anticorpi anti-TPO, al gozzo multinodulare e alla tireotossicosi preoperatoria. Tuttavia, non abbiamo trovato alcuna differenza significativa tra i nostri due gruppi per quanto riguarda l’età, il sesso, il peso del paziente, l’indice di massa corporea, gli anticorpi anti-TPO, l’ecogenicità della tiroide, la conta dei noduli e il peso della ghiandola resecata e rimanente o l’analisi patologica.

Ci sono alcune limitazioni che devono essere prese in considerazione quando si interpreta questo studio. Il peso del lobo residuo è stato calcolato utilizzando le misure dell’ecografia che dipende da un medico. Inoltre, anche se l’esecuzione tecnica della procedura di emitiroidectomia è abbastanza semplice e si suppone che includa la resezione dell’istmo, non possiamo escludere che possano esistere piccole variazioni nell’estensione della resezione e che possano avere un impatto sul rischio di ipotiroidismo perché è stato dimostrato che un volume tiroideo residuo più piccolo aumenta il rischio di PH.

Tuttavia, i nostri dati sono stati efficaci per creare un sistema di punteggio di rischio semplice e accurato per prevedere l’ipotiroidismo prima della chirurgia. Da un punto di vista pratico, essere in grado di prevedere la probabilità individuale del paziente di sviluppare PH è di valore quando si fanno piani diagnostici e terapeutici, scegliendo un tipo di operazione. Un monitoraggio più stretto o l’inizio anticipato della terapia sostitutiva con ormoni tiroidei dovrebbe essere consigliabile per i pazienti ad alto rischio.

5. Conclusioni

Dopo l’emitiroidectomia, circa 1 paziente su 5 presenta ipotiroidismo. Il 90% di questi casi si manifesta in 2-6 mesi dopo l’operazione e lo stato finale della funzione tiroidea potrebbe essere determinato in 12 mesi dopo l’emitiroidectomia. Lo studio attuale mostra che i predittori più importanti nello sviluppo dell’ipotiroidismo sono il livello di TSH sierico preoperatorio e il rapporto tra il peso della tiroide rimanente e il peso del paziente. Il semplice sistema di punteggio di rischio proposto nel nostro studio è uno strumento valido e affidabile per identificare i pazienti che sono a rischio di ipotiroidismo post-emitiroidectomia prima dell’intervento.

Approvazione etica

Il numero di registrazione della sperimentazione da parte del comitato etico regionale di ricerca biomedica di Vilnius è 158200-12-129-05LP8.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.