Anaestesia e disturbi cognitivi negli anziani

Il declino delle funzioni cognitive dopo un intervento chirurgico, in particolare negli anziani, è stato aneddoticamente apprezzato dalla professione e dal pubblico per molti anni. È un fenomeno ben stabilito dopo il bypass cardiopolmonare e la ricerca recente rivela che è un risultato sorprendentemente comune dopo altri tipi di chirurgia maggiore. Molto rimane sconosciuto sulla sua eziologia, ma le implicazioni per l’anestesia e la chirurgia in una popolazione sempre più longeva sono notevoli.

Tre condizioni cliniche sono degne di discussione e devono essere distinte l’una dall’altra, cioè il delirio, la demenza e la disfunzione cognitiva postoperatoria (POCD).1

Delirio

Il delirio è l’insorgenza acuta di una funzione mentale disturbata; è sorprendentemente comune nei pazienti anziani ospedalizzati e il corso del tempo è spesso breve. L’alterazione della coscienza può essere una caratteristica. Possono verificarsi allucinazioni visive con pensieri deliranti fugaci. Ansia e angoscia sono comuni. C’è una variazione diurna dei sintomi con una varietà di comportamenti, dall’aggressività all’astinenza (che porta a una diagnosi errata di depressione).

Ci può essere una causa predisponente, come un’infezione del tratto urinario o del torace, o può essere legata a droghe, compresa l’astinenza da alcol o caffeina. In particolare, i farmaci con azioni anticolinergiche sono implicati nel delirio. Molti farmaci, tra cui la digossina, i diuretici tiazidici e i corticosteroidi hanno lievi azioni anticolinergiche che possono, se usati in combinazione con altri farmaci con effetti simili, contribuire al delirio. Anche gli oppioidi, i sedativi e i disturbi dell’omeostasi di calcio, sodio e glucosio sono fattori associati. Il fallimento della comunicazione può essere una conseguenza della perdita di protesi, occhiali o apparecchi acustici; questo può portare a una diagnosi errata.

Demenza

La demenza si riferisce a una serie di sindromi organiche croniche del cervello associate a una patologia irreversibile; il delirio è spesso scambiato per demenza. Molte delle cause della demenza sono associate a un fallimento della trasmissione colinergica; pertanto, i pazienti sono molto sensibili ai farmaci anticolinergici. Gli anticolinesterasici sono usati in alcuni pazienti per migliorare la funzione cognitiva. Nella sua forma più facilmente riconoscibile, la demenza si presenta come un deterioramento globale della capacità cognitiva in assenza di annebbiamento della coscienza, cioè il paziente che risponde in modo appropriato quando viene presentato, ma che chiaramente si sbaglia su dove si trova quando gli vengono poste alcune semplici domande durante la visita preoperatoria.

La natura stessa del ricovero in ospedale, in particolare per la chirurgia d’urgenza o traumatica, significa che il delirio può verificarsi nel paziente con demenza. Infatti, quest’ultima è considerata un fattore di rischio per la prima. Tuttavia, è importante che si tenga in debito conto la parte potenzialmente reversibile (il delirio) del complesso di sintomi prima di assumere che i problemi del paziente siano una conseguenza inevitabile della demenza. In pratica, è importante che una diagnosi sicura di demenza sia fatta dai servizi della comunità (ad esempio, medico generico, casa di cura), piuttosto che in una situazione post-operatoria acuta.

La diagnosi e le caratteristiche cliniche delle demenze vanno oltre lo scopo di questo articolo. Basti dire che ci sono diverse malattie in cui la demenza è una caratteristica. Il morbo di Alzheimer è uno degli esempi più importanti di una condizione cronica progressiva associata al declino cognitivo. Il declino cronico si verifica anche nel morbo di Parkinson e nelle malattie cerebrovascolari diffuse.

Valutazione estetica

È importante valutare la gravità del disturbo cognitivo. Il Mini-Mental State Examination (MMSE) è un test della funzione cognitiva globale2 che può essere eseguito al letto del paziente. Consiste in una serie di domande sull’orientamento e su semplici comandi per valutare la comprensione (Tabella 1). Le variazioni del MMSE permettono di fare un confronto nel tempo e di misurare i progressi dopo una malattia o un intervento chirurgico. Il MMSE viene valutato su un totale di 30, con punti assegnati per le risposte corrette nei vari aspetti della funzione testati. Un punteggio MMSE di <23 non è diagnostico di demenza, ma offre una prova di supporto. Gradi inferiori di compromissione dei punteggi MMSE (ad esempio 26-29) implicano un grado di deficit cognitivo che, pur non essendo indicativo di demenza, può avere implicazioni per la gestione post-operatoria. Sta diventando evidente che, anche in assenza di demenza, punteggi MMSE di 28 o meno sono associati a un rischio più che raddoppiato di sviluppare delirio postoperatorio rispetto a punteggi di 29 o 30. Deficit specifici di attenzione sembrano essere associati a un livello ancora più alto di aumento del rischio.3

L’esecuzione di un MMSE completo può essere difficile da giustificare in un paziente asintomatico preoperatorio. Tuttavia, è ragionevole supporre che un paziente che non è in grado di ricordare semplici informazioni relative al tempo e al luogo (ad esempio la data o l’ospedale) otterrà un punteggio significativamente inferiore al massimo di 30 punti. Tali informazioni possono avere un serio significato clinico quando si tratta di prevedere la possibilità di confusione post-operatoria.

È stato descritto il corso temporale della disfunzione cognitiva acuta, valutata con misurazioni seriali del MMSE dopo un intervento chirurgico importante. Duggleby e Lander4 hanno valutato 66 pazienti dopo l’artroplastica dell’anca per diversi giorni, effettuando esami MMSE seriali. Quattro pazienti non hanno completato lo studio, per motivi che potrebbero essere attribuibili a confusione, e non sono stati registrati dettagli sulla tecnica anestetica. Tuttavia, i dati sono sorprendenti. Più di un quarto di questi pazienti aveva punteggi MMSE <26 al terzo giorno postoperatorio e, anche al quinto giorno, i punteggi MMSE in alcuni pazienti non sono riusciti a tornare ai livelli preoperatori. Questi pazienti erano relativamente giovani (età media 64,8, range 50-80).

Disfunzione cognitiva postoperatoria

POCD è stata definita a scopo di ricerca come un deterioramento delle prestazioni in una batteria di test neuropsicologici che ci si aspetterebbe in <3,5% dei controlli. Questa secca affermazione statistica equivale a una perdita catastrofica della capacità cognitiva; è la differenza tra una persona che è in grado di vivere in modo indipendente e una che non lo è. La POCD può essere utilmente definita come un deterioramento disabilitante a lungo termine, possibilmente permanente, della funzione cognitiva in seguito a un intervento chirurgico. L’affermazione che “il nonno non è più stato lo stesso dopo l’operazione” si sente occasionalmente e può riflettere il punto di vista dei profani sulla POCD. È difficile ottenere una stima affidabile di quanto siano prevalenti e disabilitanti queste condizioni. Da qui l’approccio utilizzato dai ricercatori dell’International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction per definire la condizione in termini di un’anomalia statistica, piuttosto che qualsiasi caratteristica clinica particolare.

La ricerca sulla POCD è piena di problemi. Osservata nel tempo, una parte della popolazione anziana soffrirà di declino cognitivo in ogni caso, e alcuni studi sono ostacolati dalla mancanza di un adeguato gruppo di controllo. Inoltre, lo sviluppo di altre patologie nel periodo di studio può influenzare i risultati. I test utilizzati per rilevare la POCD variano tra gli studi, rendendo difficile il confronto. Il livello di difficoltà dei test stessi è importante – troppo facile e non riesce a rilevare gradi più sottili di compromissione, troppo difficile e scoraggia il soggetto, influenzando così le prestazioni nei test. Inoltre, la performance nei test cognitivi è sensibile all’ambiente in cui vengono eseguiti, al modo in cui vengono somministrati, all’umore del soggetto in quel momento e al numero di volte che vengono somministrati. Bisogna tenere conto di tutti questi fattori quando si interpretano i dati. Reclutare pazienti per partecipare a studi sulla POCD non è facile. I pazienti che ritengono di essere vulnerabili al declino cognitivo possono scegliere di non partecipare, o ritirarsi successivamente se ritengono che le loro prestazioni cognitive siano peggiorate. Anche la depressione post-operatoria e i meccanismi di coping possono giocare un ruolo; la segnalazione soggettiva del declino cognitivo è più comune di quella rilevata dai test.5

Nonostante queste difficoltà, alcune ricerche sono state condotte in questo settore. Il più grande studio di POCD condotto fino ad oggi, in una coorte di più di 1200 pazienti di più di 60 anni, ha trovato un’incidenza di POCD del ∼25% a 1 settimana e del 10% a 3 mesi dopo l’operazione.6 Un ulteriore follow-up dei pazienti affetti ha mostrato che l’incidenza dei problemi cognitivi alla fine è scesa verso quella dei controlli corrispondenti, ma che il ∼1% aveva POCD non risolti fino a 2 anni dopo l’operazione. I pazienti più anziani all’interno dello studio hanno mostrato un’incidenza maggiore, avvicinandosi a uno su tre nel gruppo relativamente piccolo di oltre 80 anni di età, e ulteriori studi hanno mostrato un rischio corrispondentemente minore nei pazienti più giovani.7 È chiaro che l’aumento dell’età è di per sé un fattore di rischio per lo sviluppo di POCD.

Cause possibili di POCD

Emboli

Ci sono molte prove che suggeriscono che gli emboli cerebrali multipli sono la causa del deterioramento cognitivo dopo un bypass cardiopolmonare. Mentre molti altri tipi di chirurgia non comportano un rischio così diretto di embolizzazione cerebrale, sembra comunque plausibile come fattore causale.

Disturbi fisiologici postoperatori

I disturbi biochimici, in particolare l’iponatriemia, sono una causa ben riconosciuta di delirio postoperatorio. Non ci sono prove, tuttavia, che i disturbi biochimici causino un POCD prolungato. Forse più sorprendentemente, non ci sono prove che l’ipossiemia o l’ipotensione perioperatoria, anche abbastanza profonda o prolungata, sia associata a POCD.6

Deficit cognitivo preesistente

Gli studi su POCD escludono i pazienti che sono già cognitivamente compromessi, ma è possibile dimostrare un rischio inferiore di POCD nei pazienti con un livello più alto di prestazioni intellettuali preoperatorie. È probabile che sia vero il contrario e che una disfunzione preesistente aumenti il rischio di POCD.

Altri fattori

Le concentrazioni nel siero di marcatori noti di danno cerebrale come l’enolasi specifica dei neuroni e la proteina S-100 beta non sembrano essere correlate allo sviluppo di POCD. Molti altri fattori sono stati considerati come possibili responsabili del rischio. Essi includono variazioni nella gestione di anestetici e altri farmaci, cambiamenti nella normale risposta surrenale alla chirurgia in età avanzata, e la possibilità di un “gene di rischio” per la POCD in modo analogo alla malattia di Alzheimer. Attualmente non ci sono buone prove a sostegno di nessuna di queste teorie.

I fattori predisponenti noti per la POCD precoce e tardiva sono riassunti nella tabella 2.

Tecnica anestetica e deterioramento cognitivo postoperatorio

Una buona assistenza anestetica perioperatoria è considerata come uno dei mezzi chiave per ridurre le complicazioni postoperatorie in qualsiasi gruppo di pazienti, e sembra ragionevole supporre che questo valga anche per la POCD nei pazienti anziani. Pertanto, è sorprendente e deludente che parametri fondamentali come l’ossigenazione e la pressione sanguigna non sembrano influenzare l’incidenza. Tuttavia, ci sono importanti considerazioni per l’anestesista che possono influenzare la funzione cognitiva post-operatoria.

Premedicazione

Le benzodiazepine possono causare disorientamento e confusione negli anziani. Sorprendentemente, tuttavia, l’uso di benzodiazepine preoperatorie è associato a una riduzione apparente di 2 volte del POCD prolungato (dal 9,9 al 5%). Si pensa che questo sia il risultato di un peggioramento nei pazienti che hanno tale farmaco ritirato acutamente, piuttosto che un effetto protettivo diretto del farmaco. Certamente i pazienti che stanno assumendo farmaci per sostenere la loro funzione cognitiva, compresi i farmaci anticolinesterasici come il donezepil, non dovrebbero essere interrotti perioperatoriamente. Ci sono motivi per credere che l’arresto improvviso degli anticolinesterasici possa precipitare il fallimento cognitivo che può essere difficile da invertire.

Conduzione dell’anestesia

Non ci sono forti prove a sostegno dell’uso di qualche farmaco particolare. Tuttavia, ci sono associazioni significative tra la POCD precoce, e sia l’aumento della durata dell’anestesia che le complicazioni respiratorie; quindi l’attenzione può essere diretta ad evitare questi fattori dove possibile.

Recenti ricerche si sono concentrate più particolarmente sui possibili benefici dell’anestesia regionale rispetto a quella generale. Molti anestesisti promuovono attivamente l’uso di tecniche di anestesia regionale negli anziani. La sostituzione delle articolazioni degli arti inferiori, per esempio, viene comunemente eseguita solo in anestesia regionale. Ci può essere una serie di buone ragioni mediche in un dato individuo per raccomandare l’anestesia regionale rispetto a quella generale, ma, anche in assenza di queste, si ritiene spesso che i pazienti anziani si riprendano più rapidamente e con meno disturbi cognitivi dopo l’anestesia regionale. Le prove disponibili sui pazienti randomizzati a ricevere l’anestesia regionale o generale mostrano che, nella prima settimana dopo l’intervento, l’incidenza del deterioramento cognitivo è effettivamente ridotta quando sono state utilizzate tecniche regionali (12,7% vs 21,2%); tuttavia, questa differenza non persiste a 3 mesi. L’anestesia regionale non sembra essere superiore all’anestesia generale nella prevenzione della POCD prolungata.8 Il rischio ridotto di POCD “precoce” può avere importanti implicazioni per il recupero fisico, la cooperazione con la terapia postoperatoria e la durata della degenza ospedaliera.

Le recenti prove che suggeriscono che i pazienti sono a rischio di POCD come conseguenza del ricovero in ospedale supportano il concetto di day case surgery. Ovviamente, questo può essere intrapreso solo quando i servizi di supporto (ad esempio parenti competenti, infermieri di pratica, servizi sociali) sono coinvolti e le indagini completate prima del ricovero.

Sviluppi futuri

L’eziologia precisa della POCD rimane oscura e oggetto di ulteriori ricerche. Ciò che è noto può tuttavia essere applicato alla pratica clinica nel tentativo di ridurne l’incidenza. È chiaro che la disfunzione cognitiva nel periodo postoperatorio immediato e quella che persiste per mesi o anni sono due entità distinte. Anche se il delirio postoperatorio precoce non ha le implicazioni per la cura a lungo termine legate al POCD prolungato, la sua presenza può compromettere il recupero e prolungare l’ospedalizzazione in un gruppo vulnerabile di pazienti. Il riconoscimento delle sfide speciali dell’assistenza perioperatoria nei pazienti anziani ha reso questa una sottospecialità emergente dell’anestesia, all’interno della quale la consapevolezza dell’importanza del risultato cognitivo è più importante.

Sembra che un sottogruppo della popolazione anziana si trovi in cima a un “pendio scivoloso”, vulnerabile al declino cognitivo prolungato o permanente dopo l’intervento. Attualmente non è possibile identificare quali pazienti siano particolarmente a rischio, o quali elementi del processo di ospedalizzazione, anestesia, chirurgia e assistenza postoperatoria possano far precipitare il deterioramento. Attualmente spetta agli anestesisti, ai chirurghi e a tutti coloro che sono coinvolti nella cura perioperatoria dei pazienti anziani considerare il rischio di POCD ogni volta che viene contemplato un intervento chirurgico e discutere la questione con i pazienti e le loro famiglie. Per alcuni pazienti e alcune procedure, la considerazione di questi rischi può “spostare l’obiettivo” in modo tale da non considerare più l’operazione proposta nel loro migliore interesse.

Gli autori desiderano ringraziare il professor Clive Ballard del King’s College di Londra per la sua assistenza in questo articolo.