Amputazione trans-metatarsale: Amputato

Titolo

Amputazione trans-metatarsale: Amputee Case Study

Abstract

Questo caso dimostra le difficoltà associate al raggiungimento di un risultato funzionale soddisfacente con un’amputazione trans-metatarsale. Queste procedure sono associate a un alto tasso di revisione e fallimento. È necessario un approccio coordinato dalla pianificazione della procedura chirurgica alla cura e alla riabilitazione post operatoria. Sebbene siano disponibili diversi tipi di opzioni ortesiche e protesiche, ci sono poche prove a sostegno di una rispetto all’altra, rendendo difficile il raggiungimento dei risultati desiderati.

Parole chiave

Amputazione parziale del piede, amputazione trans-metatarsale, insensato, equino-varus

Caratteristiche del paziente

La paziente è una donna di 66 anni che si prende cura del figlio adulto intellettualmente disabile e si occupa part-time di un nipote. Ha il diabete di tipo II da 6 anni con retinopatia e neuropatia periferica. La paziente ha un’amputazione trans-metatarsale prossimale del piede destro secondaria all’osteomielite. Sono state necessarie 2 revisioni e 1 innesto cutaneo per raggiungere la lunghezza definitiva. Ulcera non cicatrizzante dell’aspetto plantare disto-laterale del moncone persistente per 15 mesi dopo la procedura definitiva. Nonostante la presenza di neuropatia periferica, c’era un dolore significativo associato all’ulcera. La deambulazione era limitata sia dal dolore, sia dalla necessità di scaricare il sito della ferita per facilitare la guarigione.

Risultati dell’esame

Il diabete del paziente era controllato, l’apporto vascolare era intatto. Entrambi gli arti inferiori erano insensibili fino a metà tibia. La ferita presentava le caratteristiche classiche dell’ulcera neuropatica plantare – localizzata, con aspetto “perforato” e sviluppo di callosità ai margini della ferita, che richiedeva uno sbrigliamento regolare.

L’esame fisico rileva un range di movimento limitato generalizzato (ROM) con deformità equino della caviglia, a 15 gradi di plantare. C’era una marcata deformità equino-varica del moncone. È stato notato sia dal paziente che dal team curante che questa posizione era diventata più esagerata da quando è stata eseguita l’amputazione. Il tendine del tibiale anteriore era diventato sempre più teso e prominente in assenza di resistenza da parte dei gruppi muscolari estensori e laterali resecati al momento della procedura. Nessuna procedura di trasferimento o di allungamento del tendine è stata fatta in quel momento. La posizione risultante del piede concentrava la pressione sul sito della ferita.

L’andatura era apropulsiva, con una lunghezza del passo ridotta e una marcata zoppia (secondaria sia al dolore che all’aumento della lunghezza funzionale sul lato interessato a causa dell’equino). Per la deambulazione è stato utilizzato un telaio zimmer. L’equilibrio era scarso, così come la fiducia del paziente. Anche il dolore era un fattore limitante significativo. Gli obiettivi sia per il paziente che per il team sanitario erano la guarigione a lungo termine della ferita e il ripristino della mobilità.

Ipotesi clinica

L’ulcerazione e le limitazioni fisiche di lunga data del paziente sono secondarie al diabete, alla neuropatia periferica e alla meccanica alterata. Il miglioramento della meccanica dell’arto residuo mediante l’uso di una terapia fisica appropriata e di ortesi/protesi dovrebbe migliorare la mobilità e facilitare la guarigione della ferita.

Intervento

• Cura locale delle ferite.
• Revisione da parte dei team medici. Qualche preoccupazione per l’irregolarità alla fine del 5° metatarso (sulla radiografia) corrispondente al sito dell’ulcera. Nessun intervento previsto. La revisione del moncone comporterebbe un alto rischio di amputazione prossimale.
• Calzatura da passeggio con un’apertura profonda per accogliere la larghezza del moncone con soletta e riempimento della punta. Fornisce anche protezione e alloggio al piede controlaterale. È stata aggiunta una piastra per il piede in carbonio, per migliorare la lunghezza della leva di propulsione. Questo ha favorito il sollevamento anticipato del tallone, riducendo la stabilità e aumentando il taglio nel sito dell’ulcera. Anche una tradizionale ortesi del piede della caviglia (AFO) ha fallito.
• Il protesista ha suggerito un’alternativa AFO. Il montante anteriore forniva resistenza alla gamba mentre avanzava durante lo stance, controlla il sollevamento del tallone e facilita la propulsione con una piastra rigida del piede. L’aggiunta dell’ortesi del piede ha accolto la deformità e controlla il taglio. Miglioramento immediato dell’equilibrio e del passo, riduzione della zoppia (meno dolore) e maggiore fiducia. Non sono stati necessari ausili per la deambulazione. La ferita è guarita, con episodi di recidiva. C’è stato un problema con l’adattamento perché il puntone anteriore passava attraverso la caviglia. La prominenza ‘bowstring’ del tendine del tibiale anteriore sfregava contro il montante, causando un trauma e compromettendo l’adattamento.
• La fisioterapia ha allentato la tensione nel tibiale anteriore e ha mobilitato le articolazioni mediotarsali, subtalari e della caviglia. Questo ha risolto i problemi rimanenti. È stato fornito un regime domiciliare continuo. Il miglioramento del ROM era evidente.

Outcome

• Rigenerazione definitiva della ferita.
• Miglioramento clinico e mantenimento del range di movimento nell’articolazione della caviglia e nel piede posteriore dell’arto interessato. La deformità equino esiste ancora, anche se attualmente misurata a circa 5 gradi. È necessario un programma di mantenimento continuo per mantenere l’attuale livello di funzione.
• Rilascio del tendine del tibiale anteriore che riduce la posizione varista del moncone e migliora la funzione.
• Alleviamento del dolore locale e del suo impatto sull’andatura
• Miglioramento della mobilità, sia del complesso piede e caviglia interessati, sia della mobilità lorda del paziente.

• Andatura “normalizzata”. Ritorno all’equilibrio a 2 arti di alto livello, aumento della lunghezza della falcata, aumento della forza muscolare e della mobilità, miglioramento della resistenza e della forma aerobica, aumento dell’attività (livello e gamma) con contemporaneo miglioramento del benessere psicologico.
• I risultati clinici desiderati sono stati raggiunti 39 mesi di procedura di amputazione. Dopo 6 mesi il sito della ferita rimane guarito e le condizioni locali della pelle sono eccellenti, con il paziente che usa emolliente sia sulla ferita guarita che sulla cicatrice dell’amputazione. Il livello di attività della paziente è aumentato e ora include un ritorno alle lezioni bisettimanali di ginnastica per il fitness generale. La paziente continua con il suo regime di esercizi a casa guidato dalla fisioterapia per mantenere la mobilità articolare, e frequenta 2-4 sessioni settimanali di fisioterapia per la rivalutazione e il mantenimento.

Discussione

L’amputazione parziale del piede (PFA) colpisce circa 2 persone su 1000 nei paesi industrializzati, ma è associata a un alto tasso di fallimento e a molte complicazioni. Nella PFA il paziente rimane con una superficie portante più piccola soggetta a un maggiore stress meccanico. L’ulcerazione si verifica facilmente nel piede insensibile.

Mantenere una parabola metatarsale equilibrata ed evitare speroni ossei irregolari è fondamentale per evitare il fallimento. Lo squilibrio muscolare si verifica nella maggior parte delle PFA. La resezione del muscolo/tendine porta all’instabilità funzionale. La deformità equino-varica spesso risulta dall’azione non contrastata di gastrocnemio, tibiale anteriore e tibiale posteriore, insieme alla perdita dei tendini estensori. L’equino della caviglia risulta se non si esegue la tenotomia o il trasferimento dell’Achille.

L’instabilità inizialmente flessibile e riducibile alla fine diventa fissa, e la rottura del moncone distale è inevitabile. Ci sono prove che una volta che le teste metatarsali sono state amputate, la generazione di energia attraverso la caviglia è trascurabile, e l’ipotesi che la PFA sia meno dispendiosa di energia rispetto all’amputazione trans-tibiale non è corretta. Nonostante una gamma di interventi protesici sotto e sopra la caviglia disponibili, ci sono poche prove a sostegno dell’efficacia di qualsiasi combinazione di dispositivi, quindi è difficile prendere decisioni informate sulle opzioni di trattamento. Resta il fatto che la gestione ortesica/protesica è fondamentale nel piede insensibile dopo l’amputazione

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