Amniotomia

Niente per bocca (NPO) e fluidi intravenosi (IV)

NPO, la tradizione di trattenere abitualmente cibo e bevande durante il travaglio, è stata ampiamente praticata in passato. Ancora nel 1985, un libro di testo di ostetricia affermava: “Essenzialmente in tutte le circostanze, il cibo e i fluidi orali dovrebbero essere trattenuti durante il travaglio attivo e il parto”.20 La motivazione tradizionale è quella di prevenire l’aspirazione; tuttavia, il rischio sembra essere basso, e l’aspirazione non è stata riportata come causa significativa di morbilità e mortalità materna. Le assistenti al parto che adottano la politica della NPO usano tipicamente fluidi per via endovenosa. Le politiche di routine di NPO e di somministrazione di fluidi per via endovenosa mancano di prove scientifiche a supporto e possono comportare rischi quali l’immobilizzazione, il sovraccarico di fluidi e l’iperglicemia materna.7,9,21 Quando viene data la possibilità di scegliere, la maggior parte delle donne preferisce assumere liquidi per via orale durante il travaglio. Un’alternativa ragionevole per una donna che non vuole o non ha bisogno di liquidi per via endovenosa, ma che potrebbe desiderare un accesso per via endovenosa più avanti nel travaglio (per esempio, per i farmaci antidolorifici), è un blocco eparinico.

Gli enemi all’inizio del travaglio sono stati tradizionalmente utilizzati nella convinzione che accorcino il travaglio, riducano il dolore e riducano la contaminazione fecale. Nessuno studio ha mostrato una differenza nella durata del travaglio delle donne che hanno ricevuto o meno un clistere. Non sono stati riportati dati sull’aumento delle infezioni neonatali o delle infezioni della ferita perineale nelle donne che non hanno ricevuto un clistere. Infatti, nessuna prova medica supporta l’uso di routine dei clisteri nelle donne in travaglio.21 Una metanalisi afferma: “Non ci sono prove sufficienti per raccomandare l’uso di clisteri durante il travaglio. Gli enteroclismi generano disagio e costi e, a meno che non ci siano prove che ne promuovano l’uso, questo dovrebbe essere scoraggiato. “22

La rasatura perineale

La rasatura perineale o la rasatura dei peli pubici in travaglio è comunemente usata in alcuni ambienti. Tradizionalmente, la rasatura veniva eseguita per ridurre le infezioni della ferita e per migliorare l’approssimazione della ferita. Tuttavia, la rasatura della pelle non diminuisce le infezioni della ferita chirurgica, e la pulizia preoperatoria senza rasatura comporta una minore probabilità di infezione. La rasatura può portare ad un aumento del disagio post-partum. La rasatura di routine del perineo nelle donne in travaglio non è né auspicabile né necessaria.1,5,23 Nei casi in cui i peli perineali sono lunghi o densi, questi peli possono essere tagliati più corti se necessario per la riparazione della lacerazione. Quando viene data la scelta, la maggior parte delle donne preferisce evitare la rasatura perineale di routine.

Amniotomia

L’amniotomia, o rottura deliberata delle membrane fetali, è una tradizione consolidata del lavoro negli Stati Uniti. Gli scopi segnalati per l’amniotomia includono la valutazione del liquido amniotico per il meconio, la facilità di applicazione dei dispositivi di monitoraggio interno e la riduzione del tempo di travaglio. Tuttavia, sono stati suggeriti potenziali effetti avversi, tra cui il prolasso del cordone ombelicale, l’infezione materna o fetale, la lacerazione fetale o l’infezione del cuoio capelluto, il cefaloematoma fetale, l’aumento del caput e l’aumento del disallineamento delle ossa craniche fetali. Gli studi sugli animali riportano una maggiore forza di dilatazione cervicale con la sola testa rispetto a quando le membrane fetali sono intatte. La maggior parte degli RCT mostra che l’amniotomia eseguita tra i 3 e i 6 cm di dilatazione accorcia il travaglio da 1 a 2 ore e mostra una tendenza alla riduzione dell’uso di ossitocina e un punteggio Apgar di 5 minuti inferiore a 7.24 Un RCT ha mostrato che l’amniotomia riduce l’incidenza della distocia, definita come un periodo di almeno 4 ore, dopo una dilatazione di 3 cm, con un tasso medio di dilatazione inferiore a 0,5 cm/ora.25 La maggior parte degli RCT sull’amniotomia si è verificata in centri in cui una grande percentuale di madri ha ricevuto l’anestesia epidurale.24,26

La revisione Cochrane afferma:

La tendenza verso un aumento del tasso di taglio cesareo vista nella metaanalisi, combinata con l’evidenza (non pubblicata) di un aumento del tasso orario di anomalie cardiache fetali, e l’aumento della frequenza del taglio cesareo per sofferenza fetale osservato in uno studio multicentrico suggerisce che dovremmo moderare il nostro entusiasmo per una politica di amniotomia precoce di routine. Gli effetti negativi dell’amniotomia (sui tracciati FHR e, di conseguenza, sul rischio di taglio cesareo per sofferenza fetale) saranno probabilmente maggiori nei centri in cui il monitoraggio elettronico fetale (EFM) viene utilizzato di routine senza il prelievo di sangue dallo scalpo fetale come aggiunta. Questi effetti verrebbero probabilmente attenuati dal prelievo di sangue fetale, dall’amnioinfusione in presenza di decelerazioni variabili preoccupanti o da una combinazione di entrambi. In sostanza, questo implica fornire interventi per minimizzare gli effetti secondari di un precedente intervento di routine. Dato lo stato attuale delle conoscenze, sembrerebbe un approccio ragionevole riservare l’amniotomia ai travagli che procedono lentamente.24

Se l’amniotomia deve essere eseguita durante il travaglio, devono essere soddisfatti i seguenti criteri:

a.

Presentazione del vertice

b.

Impegno nella pelvi; se c’è poliidramnios o una parte presentata non impegnata, è prudente forare le membrane con un ago di piccolo calibro per evitare il prolasso del cordone

c.

Dilatazione cervicale adeguata per permettere una procedura atraumatica ma almeno 3 cm di dilatazione

d.

Valutazione del tono cardiaco fetale immediatamente prima e dopo la procedura

Gestione attiva del travaglio (AML)

O’Driscoll e colleghi4 nei primi anni ’70 hanno introdotto la pratica dell’AML nelle primigravide al National Maternity Hospital di Dublino, Irlanda. L’obiettivo originale dell’AML era di assicurare il parto di ogni paziente entro 12 ore dal ricovero per il travaglio. L’AML è ora riconosciuta come un regime di gestione del travaglio nullipare che ha mantenuto bassi i tassi di parto cesareo primario (5-7%) e stabile per 30 anni al National Maternity Hospital. Durante questo stesso periodo, il tasso di parto cesareo negli Stati Uniti è aumentato di sei volte. C’è stato un notevole interesse nell’adattare gli aspetti dell’AML alle impostazioni degli Stati Uniti.

Il protocollo AML irlandese si applica a pazienti nullipare con un feto singolo in posizione di vertice; in assenza di sofferenza fetale, meconio, macrosomia, malposizione e sanguinamento maggiore; include la presenza di un’ostetrica durante il travaglio; e comprende un’ampia educazione prenatale. I dati sui risultati di quattro RCT negli Stati Uniti attualmente non mostrano un forte sostegno al fatto che l’uso di routine dell’AML conferisca chiari benefici alle pazienti nullipare. La maggior parte dei centri negli Stati Uniti che utilizzano il protocollo AML non forniscono i servizi di supporto al travaglio elencati negli studi irlandesi; pertanto, i risultati ottenuti potrebbero non essere altrettanto benefici. Gli elementi chiave dell’AML utilizzati al National Maternity Hospital di Dublino sono i seguenti:

a.

Programma standard di educazione prenatale: Alle pazienti nullipare viene insegnato che una volta fatta la diagnosi di travaglio, molto probabilmente partoriranno entro 12 ore e riceveranno un’assistenza costante da parte di un’infermiera-midwife.

b.

Diagnosi precisa del travaglio: Applicando i criteri del travaglio di contrazioni regolari e dolorose, in presenza di un completo rilassamento cervicale, rottura delle membrane, o spettacolo di sangue, si cerca di mantenere questa diagnosi precisa.

c.

Amniotomia: Un’amniotomia viene eseguita dopo la diagnosi di travaglio.

d.

Sostegno emotivo continuo: Un’ostetrica fornisce assistenza infermieristica costante e supporto emotivo durante tutto il processo del travaglio.

e.

Auscultazione fetale intermittente e movimento in travaglio: Le pazienti sono incoraggiate a muoversi durante il travaglio e sono monitorate su una base intermittente usando l’auscultazione fetale.

f.

Diagnosi e trattamento rapido delle contrazioni uterine inefficaci: Il progresso del travaglio che non sta facendo circa 1 cm/ora di dilatazione cervicale è trattato con l’istituzione di un aumento di ossitocina utilizzando un tasso iniziale di 4 a 6 mU/min e aumentato in quegli incrementi fino a un tasso massimo di infusione di 34 a 40 mU/min. Queste dosi sarebbero considerate alte, eccessive o pericolose nella maggior parte degli ospedali statunitensi. Le pazienti a Dublino spesso non possono essere monitorate (si usa l’auscultazione intermittente) e non sono a letto mentre sono sotto ossitocina, il che probabilmente influisce sui risultati. L’ossitocina è anche comunemente iniziata nella seconda fase quando il progresso e la discesa sono lenti.

g.

Continua revisione medica interna: Ogni cartella di travaglio nullipare viene esaminata settimanalmente per monitorare la conformità al protocollo di gestione del travaglio.

Il più grande studio americano di AML che ha tentato di replicare l’intero modello irlandese non ha dimostrato una diminuzione del tasso di parto cesareo.27 Le maggiori differenze esistevano nel monitoraggio elettronico continuo della FHR, nella deambulazione in travaglio e nella gestione della seconda fase, dove i tassi di cesareo erano otto volte maggiori che negli studi irlandesi. L’inizio dell’ossitocina nella seconda fase era un fattore chiave. Una metanalisi dei tre migliori studi nordamericani sull’AML ha mostrato una diminuzione del tasso di parto cesareo primario del 34% (odds ratio, 0,66; intervallo di confidenza al 95%, 0,54-0,81), rendendo i componenti dell’AML degni di considerazione nell’assistenza alla maternità centrata sulla famiglia.28