CASO Confusione, allucinazioni
Il signor G, 57 anni, viene portato al dipartimento di emergenza (ED) da un ospizio per peggioramento dell’agitazione e psicosi da 2 giorni. Sua moglie, che lo accompagna, descrive un inizio di 2 mesi di “confusione” con allucinazioni visive occasionali. Dice che al basale il signor G era vigile e orientato e in grado di impegnarsi adeguatamente nelle conversazioni. La struttura di ricovero ha somministrato farmaci di emergenza, compresi dosaggi sconosciuti di aloperidolo e clorpromazina, la mattina prima del trasferimento all’ED.
Il Sig. G ha una storia di disturbo post-traumatico da stress (PTSD), ansia e depressione che è stata gestita per 6 anni con diverse prove di monoterapia antidepressiva, tra cui fluoxetina, citalopram, mirtazapina, bupropione, e aumento utilizzando aripiprazolo, risperidone, topiramato e zolpidem. Al momento della presentazione in ospedale, i suoi sintomi sono controllati con clonazepam, 2 mg/d, e trazodone, 50 mg/d. Per il dolore attribuito al cancro polmonare non a piccole cellule (NSCLC), riceve metadone, 25 mg, 6 volte al giorno, e idromorfone, 8 mg, ogni 4 ore secondo necessità, per il dolore di rottura. Il signor G ha subito una lobectomia superiore destra 5 anni fa e una neurochirurgia con una craniectomia suboccipitale destra per un tumore cerebellare metastatico sul lato destro che misurava 2 × 1 × 0,6 cm, insieme a chemioterapia e radiazioni per metastasi nel cervello 1 anno fa. La sua ultima sessione di chemioterapia risale a 3 mesi fa.
Nell’ED, il signor G è sedato e orientato solo verso la persona e sua moglie. Viene osservato mentre borbotta incoerentemente. I segni vitali anormali e i risultati di laboratorio sono: polso elevato, 97 battiti al minuto; lieve anemia, 13,5 g/dl di emoglobina e 40,8% di ematocrito; un glucosio elevato di 136 mg/dl; e piccole quantità di sangue, tracce di chetoni e colate ialine nell’analisi delle urine. I segni vitali, i risultati di laboratorio e l’esame fisico sono irrilevanti, senza deficit neurologici focali o sensoriali.
Qual è la sua diagnosi differenziale per il signor G?
a) metastasi cerebrali
b) infezione
c) PTSD
d) polifarmacia
e) astinenza da benzodiazepine
Le osservazioni degli autori
Lo stato mentale alterato (AMS), o stato confusionale acuto, descrive un individuo che non riesce a interagire con gli stimoli ambientali in modo appropriato e previsto. Il disturbo di solito è acuto e transitorio.1 Spesso i fornitori lottano per ottenere fatti rilevanti sulla storia di malattia di un paziente e devono usare dati di laboratorio e diagnostici per determinare la causa sottostante al disorientamento del paziente.
Lo stato mentale include 2 componenti: eccitazione e consapevolezza. L’eccitazione si riferisce allo stato di veglia di una persona e a come un individuo risponde al suo ambiente. La compromissione dell’eccitazione può risultare in stati variabili come letargia, sonnolenza e persino coma. La consapevolezza, d’altra parte, è la percezione di un individuo del suo ambiente, compreso l’orientamento all’ambiente circostante, il funzionamento esecutivo e la memoria. Anche se il livello di eccitazione è controllato dal sistema di attivazione reticolare del tronco encefalico, la consapevolezza della coscienza è mediata a livello corticale. Il signor G ha sperimentato un aumento dell’eccitazione e dell’AMS con un chiaro cambiamento nel comportamento rispetto alla sua linea di base. Con una frequenza crescente di allucinazioni e comportamenti agitati, diversi test devono essere ordinati per determinare l’eziologia della sua mentalità alterata (Tabella 1).
Quale test ordinerebbe dopo?
a) screening delle urine (UDS)
b) TAC del torace con protocollo per embolia polmonare
c) TAC della testa
d) emocolture
e) radiografia del torace
VALUTAZIONE Sveglio, ancora confuso
Il medico del pronto soccorso ordina un UDS, una TAC non contrastata della testa e una radiografia del torace per un workup preliminare per indagare la causa dell’AMS del signor G. L’UDS è negativo per le sostanze illecite. La TAC non contrastata della testa mostra una lesione stabile dell’emisfero cerebellare destro da una precedente metastasi polmonare. La lettura della radiografia del torace del signor G descrive un’opacità mal definita alla base del polmone sinistro.
Il signor G è ammesso al servizio medico e viene iniziato con desametasone, 8 mg/d, per il suo NSCLC con metastasi al cervello. Il clonazepam viene continuato per prevenire l’astinenza da benzodiazepine. I team di psichiatria e di cure palliative vengono consultati per determinare se i sintomi del PTSD del signor G e/o gli oppioidi stanno contribuendo alla sua AMS e psicosi. Dopo la valutazione, il team di psichiatria raccomanda di diminuire il clonazepam a 0,5 mg, due volte al giorno, di iniziare l’olanzapina, 5 mg, ogni 12 ore, per l’agitazione e la psicosi con allucinazioni uditive e visive e temi paranoici legati alla contaminazione del cibo, e di usare interventi non farmacologici per il trattamento del delirio (Tabella 2). In uno studio prospettico, randomizzato e controllato di olanzapina vs aloperidolo, il miglioramento clinico negli stati deliranti è stato visto in individui che hanno ricevuto entrambi i farmaci antipsicotici; tuttavia, l’aloperidolo è stato associato a effetti collaterali extrapiramidali. Pertanto, l’olanzapina è un’alternativa sicura all’aloperidolo nei pazienti deliranti.2
Il servizio di consulenza psichiatrica sospetta un delirio dovuto alla politerapia o alla lesione cerebrale metastatica del signor G. Tuttavia, altri team di trattamento che collaborano ritengono che la presentazione del signor G sia stata precipitata da un’esacerbazione dei sintomi del PTSD a causa dei temi psicotici osservati, oltre all’encefalopatia metabolica. Il disturbo acuto da stress può presentarsi con intorpidimento emotivo, depersonalizzazione, ridotta consapevolezza dell’ambiente circostante, o amnesia dissociativa. Tuttavia, il signor G non ha sperimentato sintomi di PTSD che coinvolgono cambiamenti di stato mentale con orientamento fluttuante in passato, né ha mostrato una dissociazione persistente durante le cure psichiatriche ambulatoriali. Pertanto, è improbabile che il PTSD sia la causa primaria del suo ricovero in ospedale.
Il team di cure palliative raccomanda di passare i farmaci per il dolore del signor G al metadone, 20 mg, ogni 6 ore, per ridurre la possibilità che gli oppioidi contribuiscano al suo stato delirante. I medici del signor G riferiscono che la radiografia del torace è sospetta per la polmonite e iniziano a somministrargli levofloxacina, 500 mg/d.
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