Presentazione del caso
Un agente di polizia di 49 anni, presto in pensione, viene da voi per una valutazione della cataratta. Si lamenta di un forte abbagliamento quando guida di notte. Il paziente afferma di non aver mai portato gli occhiali e spera di ridurre al minimo la sua dipendenza da essi dopo l’intervento.
All’esame, la sua acuità visiva è +0.50 D = 20/50 OD e +1.50 D = 20/30 OS. L’esame alla lampada a fessura è coerente con una cataratta polare posteriore (Figura 1). Le letture cheratometriche rivelano 4.20 D e 2.60 D di astigmatismo corneale (Figura 2) nei suoi occhi destro e sinistro, rispettivamente.
Qual è il suo approccio chirurgico a una cataratta polare posteriore? Collocherebbe una IOL torica in caso di rottura della capsula posteriore? Quale sarebbe il suo piano d’azione per questo particolare paziente?
LISA B. ARBISSER, MD
Le cataratte polari posteriori congenite evolvono lentamente ma causano sintomi che richiedono un intervento chirurgico. Esaminerei l’occhio controlaterale del paziente per l’abbagliamento e considererei un approccio refrattivo bilaterale.
La topografia (idealmente con iTrace) mostra un astigmatismo regolare latente che dovrebbe manifestarsi dopo l’intervento ma è mascherato dall’astigmatismo lenticolare. Il calcolatore torico (basato sulle letture manuali della cheratometria) dimostra l’astigmatismo residuo con la IOL AcrySof IQ Toric SN6AT5 (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) che richiederà keratotomies astigmatici periferici sull’asse ripido. Senza bioptics usando LASIK e una IOL multifocale, la visione mista sarebbe l’opzione meno dipendente dagli occhiali. Poiché mi aspetterei un maggiore cilindro residuo nell’occhio destro del paziente, mirerei a un risultato da -1,25 a -1,50 D nell’occhio destro. In caso di successo, mirerei all’emmetropia nell’occhio sinistro.
Considero le cataratte polari posteriori come aderenze cortico-capsulari senza elasticità nell’anello di adesione e non come agenesia capsulare posteriore. Le forze faco di routine rompono facilmente la capsula posteriore, una complicazione che ho evitato in 58 casi consecutivi. In primo luogo, impedisco l’approfondimento o l’abbassamento della camera anteriore fino al rilascio dell’adesione. In secondo luogo, evito di riempire eccessivamente la camera anteriore, abbasso il flacone e sollevo l’iride dalla capsula periferica prima di inserire la posizione 1 del piede faco. Poi, alzo il flacone per evitare la retropulsione dell’iride. Successivamente, riempio e stabilizzo la camera con viscoelastico quando rimuovo gli strumenti. Idrodelineo solo l’endonucleo, ed evito sia l’idrodissezione che tutte le rotazioni del materiale nucleare.
Per le lenti morbide, come in questo caso, utilizzo uno splitter faco Rosen per scavare per strati verso la placca mentre aspiro il nucleo interno con la punta faco (pochi o nessun ultrasuono richiesto). Una volta che il materiale lenticolare si separa dalla sua adesione centrale, rimuovo l’epinucleo periferico con I/A piuttosto che con la punta faco se questo passaggio è impegnativo. Poi lucido accuratamente la capsula posteriore con una spatola Terry sotto un dispositivo viscosurgico oftalmico (raramente è necessaria una capsuloresi posteriore pianificata se “non lucidabile”) e impianto una IOL torica nel mio modo di routine.
Se la capsula posteriore si rompe, la capsuloresi anteriore è un backup critico. Quando la complicazione viene riconosciuta precocemente, è possibile convertire le rotture capsulari posteriori (iniziano centralmente) in vere capsuloresie curvilinee continue posteriori, che permetteranno l’impianto di routine di una lente torica. Inserirò lentamente e delicatamente la IOL nel sacco e ruoterò la lente all’angolo appropriato prima di permettere l’apertura delle sue aptiche. Se la capsuloresi curvilinea continua posteriore non riesce, allora catturerò in avanti l’ottica attraverso la capsuloresi anteriore con le aptiche nel sacco.
Dopo aver documentato la necessità medica, applicherei gli stessi principi all’altro occhio del paziente.
CARLOS BUZNEGO, MD
La questione principale in questo caso sarà la discussione del consenso informato preoperatorio con il paziente. Poiché riferisce di non aver mai portato gli occhiali, sarà probabilmente una sfida spiegare che ha un astigmatismo corneale che sarà “smascherato” dalla rimozione del cristallino astigmatico. Vorrei sottolineare che le IOL toriche non correggeranno completamente il suo errore refrattivo astigmatico e che sarà probabilmente necessario un miglioramento della correzione della visione postoperatoria con il laser. Anche l’aumento del rischio di rottura capsulare posteriore deve essere affrontato. Il paziente deve capire che, se questa complicazione dovesse verificarsi, riceverà una lente monofocale convenzionale e il suo astigmatismo dovrà essere affrontato con la correzione laser della visione.
Le cataratte polari posteriori aumentano il rischio di rottura capsulare a causa della fusione della cataratta con la capsula posteriore. Anche se eseguo abitualmente l’idrodissezione (con lidocaina all’1% non conservata) per separare una lente cataratta dalla capsula posteriore, la evito in questi casi. Invece, eseguirei l’idrodissezione e userei una cannula per iniettare il fluido tra il nucleo e l’epinucleo. Poi procederei con una delicata facoemulsificazione del nucleo, ma lascerei indietro l’epinucleo per proteggere la capsula. Infine, attirerei i resti corticali dalla periferia verso il centro per ridurre al minimo le forze di taglio sulla capsula centrale indebolita. Se la capsula fosse lacerata, non impianterei una IOL torica, perché il posizionamento preciso e la stabilità a lungo termine sono fondamentali con queste lenti. Piuttosto, impianterei una IOL monofocale convenzionale in tre pezzi, con l’apice nel solco e l’ottica catturata dietro la capsula. L’astigmatismo residuo verrebbe affrontato con la correzione laser della visione.
JONATHAN B. RUBENSTEIN, MD
Le cataratte polari posteriori richiedono una pianificazione preoperatoria e una gestione intraoperatoria adeguata. Poiché il rischio di rottura capsulare posteriore è significativamente più alto in questi casi, gli oftalmologi devono modificare la loro tecnica chirurgica. L’idrodissezione dovrebbe essere evitata a favore di una delicata e lenta idrodelineazione, che può essere eseguita a più profondità nella lente. Farei attenzione a non gonfiare troppo la camera anteriore, che potrebbe far saltare la capsula posteriore. Anche la visodisezione potrebbe essere utile. Userei la tecnica faco slow-motion descritta da Robert Osher, MD, e lascerei il materiale lenticolare posteriore fino alla fine dell’intervento.
La prossima questione clinica è la gestione astigmatica. Nonostante l’errore refrattivo sferico del paziente, egli ha un significativo astigmatismo corneale in ogni occhio. Ha 4,20 D di astigmatismo regolare nel suo occhio destro e 2,60 D di astigmatismo regolare nel suo occhio sinistro. A causa della cataratta polare posteriore, avrei due piani di attacco. L’occhio destro del paziente ha più astigmatismo di quello che può essere neutralizzato con le IOL toriche attualmente disponibili negli Stati Uniti. Secondo www.acrysoftoricclaculator.com, questo occhio avrebbe bisogno di una lente AcrySof SN6AT5 orientata a 66º per correggere circa 2,00 D di astigmatismo, combinata con incisioni corneali periferiche rilassanti accoppiate a 60° per correggere i restanti 2,20 D di cilindro. Se la capsula posteriore è stata violata durante la rimozione della cataratta polare posteriore, non è stato possibile utilizzare una IOL torica. Invece, impianterei una IOL a tre pezzi nel solco ciliare, possibilmente con fissazione del sacchetto catturando l’ottica sotto una capsula anteriore intatta. Ridurrei poi l’astigmatismo corneale con incisioni periferiche di 75° di rilassamento corneale accoppiate, poste lungo l’asse di 65° dopo che la IOL fosse posizionata in modo sicuro.
Avvicinerei l’occhio sinistro del paziente in modo simile. Se la capsula posteriore è rimasta intatta, collocherei una IOL AcrySof SN6AT5 Toric a 113°. L’1,00 D di astigmatismo residuo potrebbe essere lasciato da solo o corretto con incisioni di distensione corneale periferica di 40° accoppiate a 113°. Se la capsula si rompesse, allora impianterei una IOL a tre pezzi nel solco e poi farei delle incisioni distensive corneali periferiche appaiate a 65° a 115°. Leggere modifiche nella lunghezza delle incisioni periferiche di distensione corneale potrebbero essere necessarie se le incisioni corneali chiare fossero allungate per accogliere una IOL sulcute.
ABHAY R. VASAVADA, MS, FRCS(ENGLAND), E SHETAL M. RAJ, MS
Questo paziente ha un astigmatismo corneale regolare con cataratta polare posteriore. Per misurare la grandezza e l’asse dell’astigmatismo corneale, preferiamo utilizzare i valori del cheratometro manuale. Per calcolare la diottria sferica, usiamo lo IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA). La IOL AcrySof Toric è ora disponibile fuori dagli Stati Uniti nei modelli fino al T9. Come parte della consulenza preoperatoria, spieghiamo ai pazienti il rischio di caduta del nucleo, di interventi chirurgici multipli e di errore refrattivo residuo, nonché la possibile necessità di eseguire una capsulotomia Nd:YAG precoce per la placca capsulare posteriore intraoperatoria.
Durante la facoemulsificazione in questi casi, usiamo una tecnica a camera chiusa. Iniettiamo viscoelastico dalla paracentesi prima di ritrarre la sonda faco/il manipolo irrigante fuori dall’occhio, ed evitiamo di eseguire l’idrodissezione corticale. Invece, dopo aver creato una trincea centrale, eseguiamo la delineazione inside-out, che è una tecnica per emulsionare in modo sicuro le cataratte polari. Poi emulsioniamo il nucleo utilizzando parametri modesti e la tecnica a rallentatore del Dr. Osher. Dopo aver mobilizzato l’epinucleo utilizzando l’idrodissezione focale e multiquadrante, tagliamo l’epinucleo e la corteccia con I/A bimanuale. Stacchiamo le fibre di opacità centrale nella porzione centrale della capsula posteriore dopo aver separato la corteccia periferica in modo circonferenziale. Seguendo questi passi, abbiamo ridotto la nostra incidenza di deiscenza capsulare posteriore intraoperatoria a circa il 6% nei casi di cataratta polare posteriore.
In caso di rottura capsulare posteriore, eseguiamo una vitrectomia anteriore attraverso un approccio limbale bimanuale. Se l’asse lungo della rottura non fosse nel meridiano verticale, impiantiamo la IOL AcrySof Toric nel sacco, perché il materiale di questa lente fa sì che si dispieghi molto delicatamente e, secondo la nostra esperienza, non estenda la zona rotta se la IOL è impiantata con precisione. Troviamo molto utile l’uso del triamcinolone intracamerale quando si esegue una vitrectomia anteriore e per confermare l’assenza di vitreo nella camera anteriore alla fine dell’intervento. Suturiamo le incisioni principali e paracentesi alla fine dell’intervento. In alcuni casi, abbiamo impiantato la AcrySof Toric IOL in occhi con capsule anteriori e posteriori compromesse, e la lente era stabile 1 anno dopo l’intervento.
L’editore della sezione Bonnie A. Henderson, MD, è un partner di Ophthalmic Consultants of Boston e un assistente professore clinico alla Harvard Medical School. Thomas A. Oetting, MS, MD, è professore clinico presso l’Università dello Iowa a Iowa City. Tal Raviv, MD, è un chirurgo della cornea e della rifrazione al New York Eye and Ear Infirmary e un professore assistente di oftalmologia al New York Medical College di Valhalla. Il dottor Raviv può essere raggiunto al (212) 448-1005; [email protected].
Lisa B. Arbisser, MD, è in pratica privata con Eye Surgeons Assoc. PC, situato in Iowa e Illinois Quad Cities. La dottoressa Arbisser è anche professore associato aggiunto presso il John A. Moran Eye Center dell’Università dello Utah a Salt Lake City. Non ha riconosciuto alcun interesse finanziario nei prodotti o nelle aziende che ha menzionato. Il dottor Arbisser può essere raggiunto al (563) 323-2020; [email protected].
Carlos Buznego, MD, è un chirurgo del segmento anteriore e socio fondatore del Center for Excellence in Eye Care di Miami. È anche un assistente professore volontario presso il Bascom Palmer Eye Institute di Miami. Il Dr. Buznego può essere raggiunto al (305) 598-2020; [email protected].
Shetal M. Raj, MS, è consulente presso Iladevi Cataract & IOL Research Centre, Raghudeep Eye Clinic, Ahmedabad, India. Non ha riconosciuto alcun interesse finanziario nei prodotti o nelle aziende che ha menzionato. Raj può essere raggiunto al +91 79 27492303; [email protected] o [email protected].
Jonathan B. Rubenstein, MD, è vice presidente e professore della famiglia Deutsch di oftalmologia al Rush University Medical Center di Chicago. Non ha riconosciuto alcun interesse finanziario nei prodotti o nelle aziende che ha menzionato. Rubenstein può essere raggiunto al (312) 942-2734; [email protected].
Abhay R. Vasavada, MS, FRCS (Inghilterra), è il direttore di Iladevi Cataract & IOL Research Centre, Raghudeep Eye Clinic, Ahmedabad, India. Non ha riconosciuto alcun interesse finanziario nei prodotti o nelle aziende che ha menzionato. Il Dr. Vasavada può essere raggiunto al +91 79 27492303; [email protected].