Summary and Commentary
Egy korai tanulmány, amely diagnosztikai interjúkat használt a diabéteszes alanyok életkori depressziós történeteinek összegyűjtésére, azt mutatta, hogy a súlyos depresszió első epizódjai jellemzően megelőzték a 2-es típusú cukorbetegség diagnózisát. Az Eaton és munkatársai által az Epidemiologic Catchment Area (ECA) résztvevőinek 13 éves követése szolgáltatta az első longitudinális bizonyítékot arra, hogy a depresszió a cukorbetegség kialakulásának kockázati tényezője lehet. Az ECA a pszichiátriai epidemiológia mérföldkövének számító tanulmány, amely dokumentálta a főbb pszichiátriai zavarok gyakoriságát az Egyesült Államokban. Elsődleges megállapításait Robins és Regier foglalta össze a Psychiatric Disorders in America című könyvében.7
Az ECA-vizsgálathoz strukturált interjút, a Diagnostic Interview Schedule-t (DIS) fejlesztették ki. Ez lehetővé tette, hogy képzett laikus kérdezőbiztosok értékeljék azokat a tüneteket, amelyeket az Amerikai Pszichiátriai Társaság hivatalos kritériumai szerint a pszichiátriai rendellenességek, például a súlyos depresszió diagnosztizálására használtak. A DIS meghatározza, hogy az alany teljesítette-e valaha az egyes zavarok kritériumait, és ha igen, mikor következett be a legutóbbi epizód. Az Eaton és munkatársai által végzett elemzésekben szereplő alanyokat aszerint osztályozták, hogy volt-e valaha is súlyos depressziós epizódjuk az ECA interjú előtt, függetlenül attól, hogy az interjú idején depressziósak voltak-e.
A depresszió életkori diagnózisának a cukorbetegség előrejelzőjeként való felhasználása különösen fontossá tette az életkor figyelembevételét a felvételkor. Az idősebb alanyoknál több idő állt rendelkezésre a depresszió, a cukorbetegség vagy mindkettő kialakulásához, mint a fiatalabbaknál. Az elemzésből azonban kizárták azokat a személyeket, akiknek az ECA-ban való részvételkor már volt cukorbetegségük. Így a beiratkozáskor betöltött életkor befolyásolta mind a mintába való bekerülést, mind a résztvevők valószínűségét, hogy valaha is depressziósak voltak.
Baltimore, Md., egyike volt a több ECA helyszínnek; 3481 felnőtt alany (> 18 éves) vett részt a vizsgálatban. A National Center forHealth Statistics Health Interview Survey (HIS) válogatott tételeit használták annak meghatározására, hogy az egyes alanyok cukorbetegek voltak-e vagy kezelték-e őket cukorbetegséggel. Azokat az alanyokat, akik e tételek bármelyikét megerősítették, kizárták az elemzésből.
A követési adatokat 1993 és 1996 között gyűjtötték. Addigra a baltimore-i kohorsz 847 tagja halt meg a Nemzeti Halálozási Index keresése szerint. A 2652 túlélőből összesen 1897-et (∼ 72%) kérdeztek meg,1715-en közülük 1981-ben tagadták a cukorbetegséget. A szerzők elismerték, hogy közülük néhányuknak akkoriban nem diagnosztizált cukorbetegsége lehetett, de mivel a vizsgálati protokoll nem tartalmazott orvosi vizsgálatot, lehetetlen volt azonosítani a nem diagnosztizált eseteket. A nyomonkövetési interjú részletesebb kérdéssorozatot tartalmazott a cukorbetegségről és annak kezeléséről, mint amit 1981-ben alkalmaztak. 89 új cukorbetegséget azonosítottak azon 1715 személy közül, akik 1981-ben veszélyeztetettek lehettek volna. Ez körülbelül 5%-os kumulatív előfordulást jelent.
A kezdeti értékeléshez hasonlóan, ismeretlen számú nem diagnosztizált eset maradhatott ki a nyomonkövetési interjúból.
A nyomonkövetéskor teljes diabéteszadatokkal rendelkező alanyok közül 76-an teljesítették az 1981-es élethosszig tartó súlyos depressziót. Hatan (8%) jelentettek cukorbetegséget az utánkövetéskor, szemben az 1 604 alany közül 80 fővel (5%), akik 1981-től kezdve soha nem voltak depressziósak. Ez 1,6 relatív kockázatot (RR) jelent (95% CI,0,7-3,5). Az egyváltozós kapcsolat tehát az előre jelzett irányba mutatott, de statisztikailag nem volt szignifikáns. A súlyos depresszió a logisztikus regressziós modellben sem volt szignifikáns előrejelzője a cukorbetegségnek, annak ellenére, hogy esélyhányadosa (OR) 2,2 volt. Ez a modell az életkort jelentős kockázati tényezőnek mutatta, 3,2 és 4,2 OR értékkel a 45-64 évesek, illetve a ≥65 évesek csoportjában, a 18 és 29 év közöttiekhez képest. A testtömegindex (BMI) szintén jelentős volt (OR = 1,1), de a nem és a faj nem. A depresszió több más formáját is vizsgálták, mint potenciális előrejelzőt, valamint több szorongásos rendellenességet és alkoholfüggőséget, de egyik sem volt szignifikáns.
A jelentés arra a következtetésre jutott, hogy a major depresszió előre jelzi a cukorbetegség kialakulását. Az eredmények azonban nem támasztották alá ezt a következtetést. Szignifikáns depressziós hatást lehetett volna találni, ha több új diabéteszes esetet lehetett volna modellezni, és következésképpen nagyobb statisztikai erő lett volna a hatás kimutatására, de csak 86 új eset volt. A hatás statisztikailag nem volt szignifikáns, és ezért a vizsgálat nem szolgáltatott meggyőző bizonyítékot arra, hogy a hatás létezik abban a populációban, amelyből a mintát vették. Mindazonáltal az eredmények mindenképpen érdekesnek tűntek, és más kutatókat is arra ösztönöztek, hogy bizonyítékot keressenek arra, hogy a depresszió a cukorbetegség független kockázati tényezője.
A provokatív jelentés közzététele óta több más vizsgálat is bizonyítékot szolgáltatott arra, hogy a depresszió növelheti a cukorbetegség kialakulásának kockázatát. Kawakami és munkatársai8 8 éves prospektív vizsgálatot végeztek egy japán vállalat 2764 férfi alkalmazottja körében. Az elemzésből kizárták azokat az alanyokat, akiknek a vizsgálatba való belépéskor cukorbetegségük volt a vállalat orvosi nyilvántartása és a kutató ápolók által készített interjúk alapján. A depressziós tünetek súlyosságának mérésére a Zung-depressziós skálát használták. Ez annyiban különbözik az Eaton és munkatársai által alkalmazott megközelítéstől, hogy a Zung nem strukturált interjú, hanem önbevallásos kérdőív, és a magas Zung-pontszám nem feltétlenül jelenti azt, hogy az alany megfelel a súlyos depresszió kritériumainak. Továbbá az olyan kérdőívek, mint a Zung, a depresszió aktuális tüneteit értékelik, nem pedig az egyén életében előfordult súlyos depressziós rendellenességeket.
A cukorbetegség új eseteit egy éves orvosi vizsgálat során fedezték fel, amely magában foglalta az éhgyomri glükózvizsgálatot is. A 8 éves követés során 43 résztvevőnél alakult ki 2-es típusú cukorbetegség. A közepes vagy súlyos depresszió (Zung-pontszám ≥ 48) a cukorbetegség szignifikáns egyváltozós előrejelzője volt (kockázati arány = 2,3; 95% CI, 1,1-5,1). Ezzel szemben az enyhe depresszió hatása nem volt szignifikáns. A Cox-féle arányos veszélyek regressziós elemzésében a közepes vagy súlyos depresszió továbbra is független előrejelzője maradt a cukorbetegség kialakulásáig eltelt időnek (HR = 2,3), miután korrigálták az életkor, a BMI, a dohányzás, az alkoholfogyasztás, a fizikai aktivitás, a társbetegségek és a családban előforduló cukorbetegség előfordulását. A 17 új esetet, akiket a követés első 4 évében észleltek, kizárták a másodlagos elemzésből, hogy kezeljék annak lehetőségét, hogy az első értékeléskor nem diagnosztizált cukorbetegségük volt.A depresszió kovariánsokkal korrigált hatása (HR = 2,8) még erősebb volt ebben az elemzésben, mint az elsődleges modellben.
Carnethon és munkatársai,9 egy másik tanulmányban a FirstNational Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I) és a NationalHealth and Nutrition Examination Epidemiologic Follow-Up Survey (NHEFS) adatait használták fel annak meghatározására, hogy a depressziónak a 2-es típusú cukorbetegség kialakulására gyakorolt hatását közvetítik-e a cukorbetegség kialakult kockázati tényezői. Mintájukban 2 858 férfi és 3 332 nő szerepelt. A cukorbetegséget orvosi feljegyzések és/vagy önbevallás alapján dokumentálták, az aktuális depressziót pedig az általános jóllét-felmérés négyelemű depressziós skálájával mérték. Az átlagosan > 15 éves követési idő alatt a résztvevők 6%-ánál alakult ki 2-es típusú cukorbetegség. A diabétesz előfordulása magasabb volt a magas depressziós pontszámmal rendelkezők körében (7,3/1000 személyév), mint a közepes vagy alacsony pontszámmal rendelkezők körében (3,4/1000 személyév, illetve 3,6/1000 személyév). A depresszió és a cukorbetegség közötti kapcsolat szignifikáns volt a középiskolai végzettségnél alacsonyabb végzettségűek körében, de a magasabb végzettségű válaszadók körében nem. A cukorbetegség kialakulásának kockázata körülbelül háromszor nagyobb volt a depressziósok körében, mint a kevésbé iskolázott alcsoportban a depressziósok körében. A teljes kohorszban a cukorbetegség kialakulásának kovariánsokkal korrigált kockázata 4%-kal nőtt a depresszió szórásonkénti növekedésével. Az összefüggés körülbelül 31%-át magyarázta a BMI különbsége, 6%-át pedig a dohányzást, az alkoholfogyasztást és a fizikai inaktivitást is magában foglaló magatartásformák.
Arroyo és munkatársai10 a Nurses Health Study 72 178 női résztvevőjének 4 éves követéséből származó adatokat elemezték. Nem rendelkeztek önmagában a depresszió mérésével, de rendelkeztek az ötelemű Mental Health Index (MHI-5)-vel a Short-Form 36 életminőségi kérdőívből. Az MHI-5 alacsony pontszámai a depresszió, a szorongás és/vagy a szorongás szorosan kapcsolódó formáinak magas jelenlegi szintjét tükrözik. E vizsgálat céljaira az MHI-5 ≥ 2 pontszámmal rendelkező egyének az első értékeléskor aktuális depressziós tünetekkel rendelkezőnek minősültek. A cukorbetegséget részletes, kétévente kitöltött kérdőívvel értékelték, amely a cukorbetegség közelmúltbeli tüneteire, diagnosztikai vizsgálataira és kezelésére vonatkozott.
A követési időszak alatt 973 új 2-es típusú cukorbetegséget jelentettek. Logisztikus regressziót alkalmaztak az életkor, a dohányzás, a BMI, a fizikai inaktivitás, az alkoholfogyasztás, a menopauza állapota, a szülői cukorbetegség és egyéb tényezők figyelembevételére. A cukorbetegség kialakulásának RR-je a depressziós tünetekkel rendelkező egyének esetében a teljesen kiigazított modellben 1,2 volt (95% CI,1,0-1,5, P = 0,05). Ennek az eredménynek az értelmezése bizonyos mértékig attól függ, hogy az olyan tényezőket, mint a BMI és a fizikai aktivitás, zavaró tényezőknek vagy a depresszió cukorbetegségre gyakorolt hatásának közvetítőinek tekintjük. A hatás erősebb volt, ha csak az életkorra és a BMI-re igazították (RR = 1,4; 95% CI, 1,1-1,7, P = 0,003), és még erősebb volt, ha csak az életkorra igazították (RR = 1,6; 95% CI, 1,3-1,9, P <0,0001).
Végül Golden és munkatársai11 . 11 615 férfi és nő adatait használta fel az Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) tanulmányban, hogy elemezze a “vitális kimerültség” hatását a 2-es típusú cukorbetegség kialakulására. A vitális kimerültség tünetei átfednek a depresszió tüneteivel, és olyan tüneteket foglalnak magukban, mint a fáradtság, reménytelenség, libidóvesztés, ingerlékenység, sírás és levertség. Ezeket az Appel-féle vitális kimerültségi skálával mérték, a diabéteszt pedig a 6 éves követés során 3 évente végzett orvosi vizsgálatokkal dokumentálták.
Röviden, ezek a tanulmányok egybehangzó bizonyítékot szolgáltatnak arra, hogy a depresszió a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának kockázati tényezője. A depresszió mérésére használt eszközök tanulmányonként eltérőek voltak, és Eaton és munkatársai tanulmánya volt az egyetlen, amely a súlyos depressziós zavar hatásait vizsgálta, nem pedig az önbevallásos kérdőívvel mért depressziós tüneteket. A tanulmányok között az is különbözött, hogy milyen módszerrel értékelték a cukorbetegséget. Továbbra is szükség van egy olyan prospektív vizsgálatra, amelyben a depressziót, a cukorbetegséget és a köztük lévő kapcsolat potenciális zavaró és közvetítő tényezőit hasonló szigorral értékelik egy nagy kohorszban. Mindazonáltal a meglévő tanulmányok meglehetősen meggyőző bizonyítékot szolgáltatnak arra, hogy a depresszió növeli a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának kockázatát, és felvetik a kérdést, hogy a depresszió kezelése késleltetheti vagy megelőzheti-e a kialakulását.
.