Votre meilleure défense : la lettre de nécessité médicale – Patients Rising

L’assurance refuse un service. Cela nous est arrivé à tous. Nous appelons, écrivons des lettres et crions dans le vide, assumant finalement la perte. Mais il existe un outil – un outil puissant – pour obtenir des traitements ou des tests couverts par votre assurance : La lettre de nécessité médicale.

Qu’EST-CE QUE LA LETTRE DE NÉCESSITÉ MÉDICALE ?

En termes simples, l’assurance a intérêt à refuser les tests et les traitements coûteux. Mais ces services peuvent être la meilleure ou la seule chose qui puisse faire progresser vos soins. Votre médecin dit que vous avez besoin de ce traitement, mais votre assurance dit que non. Demandez à votre médecin de rédiger une lettre de nécessité médicale (« LOMN » – il nous faut un acronyme ici). La LOMN est l’argument formel avancé par votre médecin pour couvrir un certain test ou traitement parce que ce test ou traitement spécifique est le seul qui vous convienne. Ce n’est pas une suggestion gentille, c’est un document légal qui dit :  » selon mon jugement médical professionnel, le patient x a besoin du traitement y « .

Un patient peut-il l’écrire ?

Un patient peut écrire la lettre, mais elle doit être officialisée par un médecin. Tout argument en faveur d’un service, quel qu’il soit, doit finalement provenir d’un médecin traitant. Cela signifie que le médecin doit vous connaître, avoir des antécédents avec vous et, en fin de compte, écrire ou « signer » la lettre.

NÉCESSITÉ MÉDICALE

La LOMN doit démontrer une nécessité médicale. Par exemple, le service en question va (ou est raisonnablement censé)

• prévenir l’apparition d’une maladie ou d’un handicap
• réduire ou améliorer les effets d’une maladie ou d’un handicap
• atteindre (ou maintenir) la capacité fonctionnelle maximale du patient spécifique dans l’accomplissement des activités quotidiennes compte tenu de l’âge et de la fonctionnalité de base. En d’autres termes, « sans cela, mon patient ne peut pas faire des choses que d’autres personnes comme lui peuvent faire ».

Qu’EST-CE QUE LA LETTRE DE NECESSITE MEDICALE DOIT INCLURE ?

IDENTIFICATION DU PATIENT :

nom, date de naissance, nom de l’assuré, numéro de police, numéro de groupe, (numéro Medicare ou Medicaid) et date de rédaction de la lettre.

IDENTIFICATION DU MÉDECIN:

nom du médecin traitant et relation avec le patient (« Je suis l’endocrinologue de Jim »).

DATE DE LA PLUS RÉCENTE ÉVALUATION :

quand vous avez été examiné pour la dernière fois par le médecin qui écrit la lettre

DIAGNOSTIC:

Le diagnostic qui a conduit au besoin médical doit être très spécifique. Par exemple, « mal de dos » n’est pas spécifique ; « sténose spinale lombaire avec hernie discale à L3 » est spécifique. Il faut également inclure la date du diagnostic.

TRAITEMENT:

Le traitement recommandé doit être nommé et décrit en détail. « supplémentation en calcium » n’est pas spécifique ; « 800 UI de vitamine D et 1200 mg de suppléments de calcium chaque jour par voie orale pendant les 6 prochains mois pour soulager les symptômes de l’hypocalcémie » l’est.

Durée du traitement:

Votre fournisseur doit indiquer une durée spécifique de traitement. Les traitements à vie ou de durée indéterminée ne seront pas approuvés. Lorsqu’un traitement doit être poursuivi pendant une longue période, vous devez vous attendre à devoir renouveler périodiquement la lettre de nécessité médicale.

Histoire médicale persistante:

L’histoire sans rapport avec le besoin médical ne fait qu’embourber la lettre. Restez sur le message. Un diagnostic de, disons, le syndrome d’Ehler Danlos inclurait tous les symptômes primaires, les traitements précédemment tentés et les résultats de ces tentatives. Cela devrait inclure les visites aux urgences, les hospitalisations, les procédures médicales, etc. Si les traitements précédents ont échoué ou n’ont pas été tolérés, cela devrait être mentionné.

NECESSITE MÉDICALE:

Pourquoi ce traitement est-il médicalement nécessaire ? Comment va-t-il prévenir, diagnostiquer ou guérir des affections du patient qui mettent sa vie en danger, provoquent des souffrances, des douleurs, des déformations ou des dysfonctionnements physiques, ou menacent de provoquer un handicap. Il est également important de dire qu’il n’existe pas de traitement tout aussi efficace qui soit plus conservateur ou moins coûteux.

RÉSUMÉ:

Un argument final bref et logique. Sur le plan rhétorique, cela ne devrait laisser aucun trou ou alternative au traitement médicalement nécessaire.

SIGNATURE:

la signature du médecin traitant sur son papier à en-tête, y compris sa spécialité, son numéro de licence et ses coordonnées.

Littérature justificative:

S’il y a lieu, le LOMN doit inclure les éléments suivants sous forme de supplément ou d’annexe :

• Les informations complètes de prescription d’un médicament
• La littérature médicale pertinente concernant l’utilisation du traitement pour le diagnostic spécifique du patient
  • La norme de soins. de la société médicale
  • Publications évaluées par des pairs
• Résultats de laboratoire/analyse à l’appui
• Notes d’évolution à l’appui

Vous avez la lettre, MAINTENANT QUOI ?

Une copie de la lettre doit être versée au dossier médical du patient. Le patient doit également en avoir une copie. Cette LOMN sera vitale si un appel s’avère nécessaire.

Vous devrez trouver la bonne adresse pour envoyer la lettre de nécessité médicale. Chaque assureur est différent. La secrétaire médicale, l’infirmière ou l’assistante médicale du cabinet du médecin peut vous aider ici.

APPEAUX

La lettre de nécessité médicale est un document LÉGAL et les patients ont besoin d’un soutien juridique contre les sociétés géantes qui veulent dépenser le moins possible en soins. C’est le jugement médical formel d’un médecin agréé qui explique pourquoi un patient a besoin d’un traitement spécifique et pourquoi les autres traitements ne sont pas appropriés. Un assureur peut toujours refuser le traitement, mais le LOMN est votre meilleure chance d’être approuvé. Il devient encore plus puissant lorsqu’un appel est fait, car votre médecin peut alors répondre aux notes faites par l’assureur.

Jim Sliney Jr est un assistant médical agréé et un rédacteur/éditeur formé à l’Université Columbia. Il crée des matériaux d’éducation et de plaidoyer pour les groupes de soutien aux patients. Jim a travaillé en étroite collaboration avec plusieurs communautés de maladies rares. Il coordonne également le contenu destiné aux patients pour Patients Rising et collabore avec d’autres rédacteurs pour affiner leur art. Jim est originaire de New York où il vit avec sa femme et tous leurs chats. Contacts : Twitter Email

note : image de fond, « Allégorie de la victoire » de Jules Joseph Lefebvre

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