Présentation
Une femme de 44 ans se présente à votre clinique en consultation en raison de problèmes de démangeaisons et d’irritations vaginales. Elle a noté des pertes jaunâtres sur sa serviette hygiénique sur une base quotidienne. Aucune odeur n’a été notée.
Auparavant, elle a subi un traitement avec de la clindamycine intravaginale pendant 1 semaine qui a quelque peu aidé ses symptômes. A l’examen avec un spéculum, on note qu’elle a des pertes jaunes fines et abondantes sur sa muqueuse vaginale. Un montage humide a été obtenu, avec un pH de 6,0.
Il y a absence des éléments suivants : lactobacilles, cellules clues, hyphes, trichomonades. Des cellules parabasales et des globules blancs ont été vus et le test whiff est négatif.
Discussion
Cette patiente présente des signes et des symptômes de vaginite. Il existe un large différentiel, y compris une candidose, une vaginose bactérienne, une trichomonase, une gonorrhée ou une infection à chlamydia, un lichen plan, une vaginite atrophique, une vaginite inflammatoire desquamative (DIV) ou une affection moins souvent discutée, la vaginose cytolytique. Sur la base de sa présentation et des résultats de son montage humide, un diagnostic de DIV est posé et la patiente est traitée par clindamycine intravaginale pendant 3 semaines avec une résolution de ses symptômes.
Gray et Barnes ont introduit pour la première fois la condition de DIV avec leur série de cas de 1965 de six femmes avec un vagin « rougi » et de « nombreuses cellules de pus… avec des cellules parabasales ovales et rondes ».1 L’étiologie n’est pas claire mais cette condition est cohérente avec une perte de la flore vaginale normale et une augmentation de l’inflammation. Classiquement, la patiente se présente en se plaignant de pertes vaginales, de démangeaisons, de malaise vaginal ou de dyspareunie.4,5 Extérieurement, la patiente peut présenter un érythème vulvaire (figure 1). Lors de l’examen au spéculum, des pertes jaunes seront apparentes, ainsi qu’une pétéchie vaginale.4-6 La patiente peut présenter un érythème muqueux avec des ecchymoses ou des érosions. Environ 27 % des patientes atteintes de DIV présenteront une colpite maculaire ou de petites macules érythémateuses sur leur exocol.4,5 Le diagnostic est établi sur la base des symptômes cliniques et de l’examen physique. Vous devez obtenir une histoire médicale complète, y compris les antécédents sexuels, les symptômes associés et les traitements échoués. L’examen physique consiste à placer un spéculum vaginal, à obtenir un pH de la paroi latérale du vagin et à procéder à une évaluation microscopique des vaginaltions.7 Lors de l’examen, veillez à évaluer la couleur, la consistance, la quantité et l’odeur des pertes vaginales8. En outre, il faut procéder à un examen des modifications cutanées, buccales et vulvovaginales pour écarter la possibilité d’un lichen plan.9 L’atrophie vaginale doit être exclue, car la vaginite atrophique et la DIV apparaissent similaires lors de l’évaluation microscopique. Pour obtenir un échantillon des pertes, il faut utiliser un applicateur à bout de coton ou une anse en plastique stérile de 10 microlitres à partir de la paroi latérale vaginale. Un pH de l’écoulement doit également être obtenu. Le coton-tige est placé directement sur le papier pH sans ajouter de solution saline ou d’hydroxyde de potassium (KOH), car ceux-ci modifieraient le pH. Généralement, le pH est supérieur ou égal à 4,7 dans le DIV. À noter qu’une coloration de Gram seule ne peut pas discriminer entre une vaginose bactérienne et une DIV, et donc, ne sera pas utile.6 Un autre coton-tige contenant des sécrétions vaginales doit être placé dans un tube de verre auquel on ajoute quelques gouttes de solution saline. Répartissez l’échantillon à deux endroits sur une lame. Sur l’un des emplacements, ajoutez une goutte de KOH. Placez des lamelles couvre-objet sur chaque échantillon. Examinez ensuite la lame au microscope à faible puissance (10x) et à forte puissance (40x). Sur le montage humide, il y aura une absence de cellules d’indices, d’hyphes, de trichomonades et de lactobacilles. Des cellules épithéliales vaginales immatures ou des cellules parabasales seront visibles. Les cellules parabasales sont typiquement de forme ronde ou ovale avec un rapport nucléaire/cytoplasmique élevé.11 Vous verrez également une augmentation des cellules inflammatoires (par exemple, le rapport leucocytes/cellules épithéliales est supérieur à 1:1).5 Aucune odeur d’amine ne sera détectée sur l’échantillon de KOH, contrairement à la vaginose bactérienne et aux trichomonas, qui présentent souvent cette caractéristique. On peut également envisager d’obtenir une culture de levure avec spéciation dans le cadre de l’évaluation des pertes vaginales. Des tests d’amplification des acides nucléiques devraient également être obtenus pour exclure d’autres étiologies infectieuses de la vaginite, si cela est indiqué9,10. Comme pour toute affection vulvo-vaginale, il est important de renforcer les mesures de soins vulvaires appropriées, notamment en gardant la zone sèche, en évitant les vêtements contraignants, les irritants contenus dans les détergents, les savons ou les médicaments en vente libre comme la benzocaïne, et en portant des sous-vêtements en coton. Le traitement initial de la DIV doit commencer par la clindamycine intravaginale topique ou l’hydrocortisone intravaginale. Il existe une variété de régimes qui peuvent être utilisés. Pour la clindamycine intravaginale, 5g de crème à 2% sont insérés par voie vaginale une fois par nuit pendant 3 semaines. Au contraire, 200 mg de clindamycine peuvent être insérés par voie intravaginale la nuit pendant 3 semaines. Pour ces deux régimes, envisagez un traitement d’entretien deux fois par semaine, pendant 2 mois, car la DIV récidive fréquemment. Un autre traitement est l’hydrocortisone intravaginale. Les schémas posologiques de l’hydrocortisone intravaginale sont des suppositoires de 25 mg deux fois par jour, pendant 3 semaines. Envisager un traitement d’entretien, trois fois par semaine pendant 2 mois, après ce traitement. Parfois, une dose plus élevée d’hydrocortisone peut être nécessaire. L’hydrocortisone, 300 à 500 mg, est insérée par voie vaginale la nuit pendant 3 semaines. Un traitement d’entretien, deux fois par semaine pendant 2 mois, doit être envisagé avec ce régime12 ; les autres causes de vaginite purulente doivent être exclues. Les principaux symptômes sont des pertes purulentes, une irritation vestibulo-vaginale et une dyspareunie. L’examen des parois vaginales montrera des signes d’inflammation avec une augmentation de l’érythème et des pétéchies. Ces recommandations sont basées sur une étude observationnelle publiée par Sobel et al en 2011 qui s’est penchée sur le pronostic de 98 patients répondant aux critères diagnostiques de la DIV et sur une publication de Reichman et Sobel en2014.9,10 Dans cette même série de 2011 par Sobel et al, près d’un tiers des patients qui ont eu une résolution initiale des symptômes ont rechuté dans les 6 semaines suivant l’arrêt du traitement et environ 40% ont rechuté dans les 26 semaines d’arrêt du traitement.9 Ainsi, un traitement d’entretien doit être considéré comme mentionné.12 Des évaluations régulières des signes et des symptômes par microscopie et la mesure du pH sont essentielles pour évaluer l’amélioration ou la rémission, car de nombreux patients auront besoin d’un traitement d’entretien pendant plus de 2 mois.12 Dans l’étude observationnelle de 2011 de Sobel et al, 58% des femmes diagnostiquées avec un DIV étaient toujours sous traitement ou avaient eu besoin d’un traitement d’entretien 1 an après le traitement initial.9 À noter qu’il ne semble pas y avoir d’effets systémiques de l’utilisation prolongée d’un stéroïde intravaginal. Cependant, la clindamycine ou les corticostéroïdes intravaginaux peuvent augmenter le risque de candidose vulvovaginale.9,10 Ainsi, un antifongique peut être justifié, comme le fluconazole oral, pour les patientes plus susceptibles d’avoir des infections à candida symptomatiques. 9,10 La prise de décision doit être partagée lors du choix d’un régime de traitement afin de peser le pour et le contre d’un traitement d’entretien, y compris le risque de candidose vulvovaginale et le coût. Pour les cas difficiles dans lesquels il n’y a pas d’amélioration, et dans lesquels la patiente peut également avoir une vaginite atrophique, l’ajout d’œstrogènes intravaginaux peut être bénéfique.9 La présence d’œstrogènes facilite la colonisation du microbiome vaginal par des lactobacilles, ce qui aide à diminuer le pH à moins de 4,7.10 1. Gray L, Barnes M. Vaginitis in women, diagnosis and treatment. Am J Obstet Gynecol. 1965;92:125-136. 2. Gardner H. Desquamative inflammatory vaginitis : a newly defined entity. Am J Obstet Gynecol. 1968;102:1102e5. 3. Donders GGG, Bellen G, Grinceviciene S, Ruban K, Vieira-Baptista P. Aerobic vaginitis : no longer a stranger. Res Microbiol. 2017;168(9-10):845-858. doi:10.1016/j.resmic.2017.04.004 4. Sobel JD. Vaginite inflammatoire desquamative : un nouveau sous-groupe de vaginite purulente répondant à un traitement topique à base de clindamycine à 2%. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:1215e20. 5. Mitchell L, King M, Brillhart H, Goldstein A. Cervical Ectropion May Be a Cause of Desquamative Inflammatory Vaginitis. Sex Med. 2017;5(3):e212-e214. doi:10.1016/j.esxm.2017.03.001 6. Paavonen J, Brunham RC. Vaginose bactérienne et vaginite inflammatoire desquamative. N Engl J Med. 2018;379(23):2246-2254. doi:10.1056/NEJMra1808418 7. Sherrard J, Wilson J, Donders G, Mendling W, Jensen JS. Lignes directrices européennes 2018 (IUSTI/OMS) de l’Union internationale contre les infections sexuellement transmissibles (IUSTI) de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) sur la prise en charge des pertes vaginales. Int J STD AIDS. 2018;29(13):1258-1272. doi:10.1177/0956462418785451 8. Mason MJ, Winter AJ. Comment diagnostiquer et traiter la vaginite inflammatoire aérobie et desquamative. Sex Transm Infect. 2017;93(1):8-10. doi:10.1136/sextrans-2015-052406 9. Sobel JD, Reichman O, Misra D, Yoo W. Pronostic et traitement de la vaginite inflammatoire desquamative. Obstet Gynecol. 2011;117(4):850-855. doi:10.1097/AOG.0b013e3182117c9e 10. Mills BB. Vaginitis : Beyond the Basics. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017;44(2):159-177. doi:10.1016/j.ogc.2017.02.010 11. Hasteh F. Cellules parabasales. Grandes lignes de la pathologie. http://www.pathologyoutlines.com/topic/cervixcytologyparabasalcells.html. Publié en 2020. 12. Reichman O, Sobel J. Vaginite inflammatoire desquamative. 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