Cette vieille maladie devient plus courante, mais la goutte peut être facilement traitée, puis prévenue – avec les bons soins.
À moins d’en avoir fait l’expérience directe ou de connaître quelqu’un qui en a fait l’expérience, la goutte peut sembler être une pièce de musée d’une maladie – une condition qui affligeait autrefois les hommes corpulents de moyens, mais dont on ne parle plus beaucoup de nos jours. Même son nom semble archaïque et peu scientifique. Goutte vient de gutta, qui signifie goutte en latin, une référence à la croyance selon laquelle elle était causée par une accumulation goutte à goutte d’humeurs dans les articulations.
Mais la goutte est toujours bien présente, et le nombre d’Américains touchés semble augmenter, au moins en partie à cause de l’épidémie d’obésité. La goutte reste une maladie qui touche principalement les hommes d’âge moyen et âgés, bien que les femmes ménopausées soient également vulnérables, peut-être parce qu’elles n’ont pas l’effet protecteur des œstrogènes. Les diurétiques (« pilules d’eau ») que de nombreuses personnes prennent pour contrôler l’hypertension artérielle sont un autre facteur contributif. La goutte peut également être un problème pour les transplantés. Il y a plusieurs raisons à cela, mais les médicaments, comme la ciclosporine, pris pour réduire les risques de rejet de l’organe et la réduction de la fonction rénale sont des contributeurs majeurs.
La nouvelle encourageante est que presque tous les cas de goutte sont traitables. En fait, la goutte est l’une des rares formes traitables et évitables d’arthrite, un terme générique pour des dizaines d’affections qui provoquent une inflammation des articulations. Le défi est de s’assurer que les gens obtiennent les soins pour la goutte dont ils ont besoin et qu’ils respectent la prise de médicaments.
Qu’est-ce qui cause la goutte ?
Les purines sont un groupe de produits chimiques présents dans tous les tissus du corps et dans de nombreux aliments. Notre corps traite continuellement les purines, les décompose et recycle ou élimine les sous-produits. L’acide urique est l’un de ces sous-produits et, normalement, tout excès se retrouve dans l’urine. Mais chez certaines personnes, le système qui permet de contrôler les niveaux d’acide urique se dérègle. Généralement, c’est parce que les reins ne suivent pas et n’excrètent pas assez d’acide urique, mais parfois, il s’agit d’une production trop importante d’acide urique ou d’une combinaison des deux.
La goutte survient lorsque l’acide urique excédentaire coalesce en cristaux, ce qui provoque une inflammation des articulations. La douleur, le gonflement et la perte de mouvement des articulations sont typiques. (Techniquement, les cristaux sont constitués d’urate de sodium, même si, par souci de simplicité, on les appelle souvent des cristaux d’acide urique). Les cristaux apparaissent le plus souvent dans les articulations, mais ils peuvent aussi s’accumuler ailleurs, notamment dans l’oreille externe, dans la peau près des articulations et dans les reins.
Des concentrations élevées d’acide urique dans le sang – le terme médical est hyperuricémie – sont nécessaires pour que les cristaux se forment. Pourtant, de nombreuses personnes atteintes d’hyperuricémie ne développent jamais la goutte, et même lorsque c’est le cas, elles ont souvent eu des taux élevés d’acide urique dans le sang pendant des années sans aucun symptôme. Les personnes atteintes d’hyperuricémie sans symptômes pourraient être coachées pour modifier leur mode de vie – perdre du poids serait souvent en tête de liste – mais l’hyperuricémie en elle-même n’est généralement pas traitée.
Facteurs de prédisposition à la goutte
Le Dr Hyon K. Choi, actuellement à l’hôpital général du Massachusetts à Boston, et des épidémiologistes de Harvard ont utilisé les données de l’étude de suivi des professionnels de la santé, entièrement masculine, basée à Harvard, pour établir une série de comparaisons entre les 730 hommes de cette étude qui ont développé la goutte au cours d’une période de 12 ans et la grande majorité de ceux de l’étude qui ne l’ont pas fait. Le résultat est un dossier impressionnant sur les facteurs de risque de la goutte, du moins en ce qui concerne les hommes.
Les conclusions du Dr Choi sur le poids n’étaient pas surprenantes et correspondent au stéréotype : la goutte est, en fait, une maladie d’homme lourd. Manger beaucoup de viande et de fruits de mer et boire beaucoup d’alcool est synonyme de problèmes de goutte. Et les Homer Simpson du monde entier sont des candidats à la goutte : les buveurs de bière de deux jours ou plus sont plus de deux fois plus susceptibles de souffrir de la goutte que les non-buveurs, ce qui est logique, car la bière contient beaucoup de purines.
Les amateurs de boissons gazeuses pourraient être dans le même bateau de la goutte. Une consommation élevée de fructose a été liée à la goutte dans une étude dirigée par Choi et publiée en 2008. L’acide urique est l’un des produits du métabolisme du fructose, et des études d’alimentation contrôlée ont démontré que le fructose augmente les niveaux d’acide urique dans le sang. Une grande partie du fructose présent dans l’alimentation américaine actuelle provient du sirop de maïs à haute teneur en fructose (qui est composé pour moitié de fructose et pour moitié de glucose) utilisé pour sucrer les sodas et de nombreux autres aliments et boissons.
L’hypertension artérielle est un autre facteur de risque majeur de goutte. Mais cela se complique, car les diurétiques pris pour abaisser l’hypertension artérielle augmentent les niveaux d’acide urique, de sorte que le traitement ainsi que la maladie sont associés à la goutte.
Enfin, la goutte est présente dans certaines familles et nous savons que certains gènes augmentent le risque de goutte.
Symptômes et complications de la goutte
La goutte n’est pas la goutte jusqu’à ce que des symptômes apparaissent. Lorsqu’ils le font, ils surviennent généralement de manière soudaine et, du moins au début, n’affectent qu’une seule articulation. En quelques heures, cette articulation devient rouge, gonflée, chaude et douloureuse – ce n’est pas pour rien qu’on les appelle des crises de goutte. Il est facile de confondre une crise de goutte avec une infection localisée d’une articulation. L’articulation métatarso-phalangienne à la base du gros orteil (où l’orteil rejoint le pied) est souvent le site de la première crise, mais les genoux, les chevilles et les articulations entre les nombreux petits os qui forment le pied sont également des sites courants. Les personnes qui souffrent déjà d’arthrose – la forme d’arthrite la plus courante – ressentent souvent leurs crises de goutte dans les articulations du doigt
Traitement d’une crise de goutte
Comme pour de nombreuses affections douloureuses, le traitement de première intention d’une crise de goutte consiste à prendre l’un des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), comme le diclofénac, l’ibuprofène ou l’indométhacine. Pour les personnes qui ne peuvent pas prendre d’AINS, un médicament appelé colchicine est une alternative. Il est utilisé depuis des siècles – peut-être même plus longtemps – spécifiquement pour la goutte. Le problème avec la colchicine, ce sont ses effets secondaires, en particulier les diarrhées abondantes. Si ni un AINS ni la colchicine ne sont une option, alors les crises de goutte peuvent être traitées avec un corticostéroïde oral, comme la prednisone, ou avec des injections de corticostéroïdes dans les articulations.
Prévenir les crises de goutte
Pendant des années, on a dit aux patients atteints de goutte qu’ils devaient suivre un régime pauvre en purine pour éviter les crises, mais ces régimes n’étaient pas très efficaces et les gens avaient du mal à s’y tenir. Aujourd’hui, le conseil le plus facile à dire est de perdre du poids et de réduire la consommation d’alcool, en particulier de bière. Les gros mangeurs de viande et de fruits de mer peuvent être invités à réduire leur appétit et à consommer davantage de produits laitiers à faible teneur en matières grasses. Les diurétiques ont tendance à augmenter le taux d’acide urique. Si une personne souffrant de goutte en prend, un médecin peut envisager de diminuer la dose ou de passer à un autre médicament.
Mais la bifurcation la plus importante pour les personnes souffrant de goutte est de savoir s’il faut commencer à prendre un médicament qui abaissera leur taux d’acide urique. Une fois que les gens commencent à prendre ces médicaments, ils doivent généralement les prendre pour le reste de leur vie. La prise et l’arrêt d’un médicament qui réduit l’acide urique peuvent provoquer des crises de goutte. Les experts ont des avis divergents, mais beaucoup s’accordent à dire que les critères pour commencer un traitement sont les suivants : crises fréquentes (disons deux ou trois fois par an), crises sévères et difficiles à contrôler, goutte avec antécédents de calculs rénaux ou crises touchant plusieurs articulations à la fois. Les directives recommandent également un traitement hypolipidique si une personne souffrant de goutte a également une maladie rénale.
L’allopurinol est le médicament hypocholestérolémiant de première intention. Il ne doit être pris qu’une fois par jour et réduit les taux d’acide urique, que le problème de fond soit une surproduction d’acide urique ou une clairance inadéquate par les reins. Les personnes qui commencent à prendre de l’allopurinol développent parfois une légère éruption cutanée, mais il est rare qu’une réaction allergique dangereuse se produise. Les anciennes directives déconseillaient de prescrire l’allopurinol aux personnes atteintes d’une maladie rénale, mais avec un dosage approprié, le médicament est généralement bien toléré et efficace, même pour les personnes atteintes d’une maladie rénale. Le sous-dosage a longtemps été un problème. La dose initiale standard est de 100 mg par jour (ou moins si la personne souffre d’une maladie rénale) ; de nombreux médecins ne l’augmentent pas au-delà de 300 milligrammes (mg), mais cela pourrait ne pas être suffisant pour atteindre le niveau cible communément accepté pour l’acide urique de 6 milligrammes par décilitre (mg/dL). La plupart des gens peuvent prendre des doses de 400 mg ou plus (si nécessaire) sans problème, bien que des doses plus élevées impliquent la prise de pilules supplémentaires.
Un médicament plus récent, le febuxostat (Uloric), est similaire à l’allopurinol dans son mode d’action. Lors d’essais comparatifs, le febuxostat a semblé être plus efficace que l’allopurinol pour contrôler les taux d’acide urique, bien que cela soit probablement dû au fait que la dose d’allopurinol dans l’étude était trop faible. En tant que nouveau médicament de marque, le febuxostat est beaucoup plus cher que l’allopurinol.
Le probénécide est un troisième choix. Comme l’allopurinol, il est sur le marché depuis des décennies, il a donc une longue expérience. Le probénécide agit en augmentant l’excrétion d’acide urique par les reins, il peut donc déclencher le développement de calculs rénaux et n’est pas une bonne option pour les personnes ayant des problèmes rénaux. Un autre inconvénient du probénécide est qu’il doit être pris deux fois par jour.
Peut-être que le plus gros problème du traitement hypocalorique est de s’y tenir. Un certain nombre d’études ont démontré que jusqu’à 80% des personnes à qui l’on avait prescrit de l’allopurinol le prenaient mal ou pas du tout. Une mauvaise observance est compréhensible. Une fois que les gens prennent un médicament efficace pour prévenir la goutte, il n’y a généralement pas de symptômes immédiats pour leur rappeler de prendre les pilules quotidiennement. Et le souvenir de la dernière crise est voué à s’estomper, aussi atroce qu’elle ait pu être.
De nombreux types d’arthrite ne peuvent être prévenus et ne disposent pas de traitements médicaux qui fonctionnent de manière fiable. La goutte est différente – le traitement est généralement simple et très efficace. Donc, si vous avez la goutte, demandez à votre médecin quelles sont les options de traitement. Bien que la goutte soit en hausse, il existe désormais de bonnes options de traitement pour cette maladie ancienne.
La Lettre de la Santé remercie le Dr Robert Shmerling pour son aide dans cet article. Le Dr Shmerling est le chef clinique de la division de rhumatologie du Beth Israel Deaconess Medical Center à Boston.
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