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En vertu de la loi sur l’équité fiscale et la responsabilité fiscale (TEFRA) de 1982 (PL n° 97-248, section 134), les États peuvent fournir une couverture Medicaid aux enfants gravement handicapés de moins de 19 ans qui nécessitent un niveau de soins qui pourrait être raisonnablement fourni dans un hôpital, un établissement de soins infirmiers qualifiés ou un établissement de soins intermédiaires pour les personnes ayant une déficience intellectuelle (ICF/IID), sans utiliser le revenu du ménage comme critère d’admissibilité.

Lorsqu’un enfant reçoit des soins prolongés dans un cadre institutionnel, Medicaid ne tient pas compte du revenu familial comme critère d’éligibilité et fait la détermination en se basant uniquement sur le revenu de l’enfant. L’option du plan d’État TEFRA/Katie Beckett permet de faire de même pour une famille dont l’enfant a besoin de soins d’un niveau équivalent à celui d’une institution, mais qui peut être soigné à domicile en toute sécurité, pour autant que cela soit neutre en termes de coûts pour l’État. Actuellement, 18 États et le district de Columbia ont choisi de mettre en œuvre l’option du plan d’État TEFRA/Katie Beckett. Parce que les États varient considérablement dans la disponibilité des soins institutionnels pour les enfants et dans les critères cliniques qu’ils utilisent pour déterminer le niveau des besoins de soins d’un enfant, le nombre d’enfants et de jeunes handicapés qui reçoivent des prestations Medicaid dans le cadre de cette option d’État varie considérablement d’un État à l’autre.

Au Minnesota, le programme TEFRA est destiné aux enfants qui nécessitent un niveau de soins institutionnels. Les enfants sont éligibles en tant que ménage d’un seul jusqu’à 100% FPL ou avec une dépense de revenu, mais sans tenir compte du revenu parental. Les familles peuvent avoir à payer une redevance parentale mensuelle basée sur la taille de la famille et le revenu.

Programmes similaires à TEFRA

Deux États ont mis en œuvre des programmes similaires à l’option TEFRA, mais qui font appel aux lois de l’État ou à d’autres modifications du plan de l’État plutôt qu’à l’option TEFRA. Ces programmes étendent l’admissibilité à Medicaid à un groupe plus large d’enfants handicapés qu’un programme TEFRA.

En Arkansas, les familles dont les enfants sont admissibles aux soins à domicile TEFRA pour les enfants (un programme similaire) peuvent être évaluées sur une échelle mobile en fonction du revenu. Le personnel du Title V/CSHCN explique la structure des frais et fournit une estimation de la prime qu’une famille devrait payer pour l’aider à décider si les frais seraient plus ou moins élevés que les dépenses personnelles qu’elle paie actuellement pour les services médicaux de son enfant.

Le programme de soins à domicile pour les enfants gravement handicapés du New Hampshire utilise une seule voie d’accès à Medicaid pour les enfants handicapés en vertu d’une loi de l’État. Il ne tient pas compte du revenu des parents pour les enfants qui ont besoin d’un niveau de soins institutionnel, y compris le type de soins associés aux établissements de soins intermédiaires pour les personnes ayant une déficience intellectuelle (ICF/IID). Cela inclut les enfants handicapés, y compris ceux qui ont des troubles émotionnels graves, des handicaps de développement ou des handicaps physiques, et est donc beaucoup plus large que la plupart des programmes TEFRA.

Autres voies alternatives à Medicaid pour les enfants handicapés

Pennsylvanie Medicaid a une catégorie d’admissibilité pour les enfants qui répondent aux critères d’invalidité SSI, mais dont le revenu du ménage et les actifs dépassent les limites de ressources SSI. Contrairement à TEFRA, l’État n’exige pas que l’enfant ait besoin d’un niveau de soins institutionnel. Comme la TEFRA, la voie d’accès à l’assistance médicale du programme PH-95 Children with Special Needs ne tient pas compte du revenu familial. Indépendamment du revenu du ménage, pour qu’un enfant handicapé puisse bénéficier de la PH-95, la famille doit d’abord faire une demande de SSI pour l’enfant. Une fois que l’administration de la sécurité sociale juge que l’enfant n’est pas éligible en fonction des ressources du ménage, il peut alors faire une demande de PH-95 en tant que famille d’une personne. Les familles ne paient pas de co-paiements, de frais de participation ou de primes mensuelles pour ce type de couverture Medicaid pour un enfant handicapé. La PH-95 peut être utilisée comme la seule forme d’assurance maladie de l’enfant ou pour compléter une autre assurance que la famille pourrait avoir et qui couvre également l’enfant. En général, si la famille a une autre assurance santé, elle doit garder l’enfant dans celle-ci. Si l’État estime qu’il est financièrement avantageux de le faire, il aidera la famille à payer les primes de l’assurance privée et utilisera le PH-95 pour compléter la couverture de l’enfant et réduire les dépenses de la famille pour la franchise, la coassurance ou les co-paiements de l’enfant. Toutefois, si l’autre assurance maladie ne permet pas d’accéder aux services nécessaires, tels que les services de santé comportementale, les thérapies, les couches ou les suppléments nutritionnels, ou si les prestataires de l’enfant ne font pas partie du réseau du régime de santé, avec une autorisation préalable, la famille peut renoncer à toute autre couverture pour l’enfant et utiliser la PH-95 comme seule forme d’assurance de l’enfant.

TEFRA State Plan Option

Source : O’Malley Watts, M., Cornachione, E., et Musumeci, M. Admissibilité financière de Medicaid pour les personnes âgées et les personnes handicapées en 2015. (mars 2016). La Commission Kaiser sur Medicaid et les personnes non assurées. Disponible à l’adresse http://files.kff.org/attachment/report-medicaid-financial-eligibility-for-seniors-and-people-with-disabilities-in-2015.

RESSOURCES LIÉES

• L’option TEFRA du plan d’État de Medicaid et la renonciation Katie Beckett pour les enfants
• Élargir l’accès à la couverture de Medicaid : L’option TEFRA et les enfants handicapés
• Les programmes d’achat de Medicaid TEFRA et FOA : Une fiche de travail éducative du Catalyst Center
• Les programmes d’assurance publique et les enfants ayant des besoins particuliers en matière de soins de santé : Un tutoriel sur les bases de Medicaid et du programme d’assurance maladie des enfants (CHIP) Section 11 : TEFRA/option Katie Beckett PDF

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