Société européenne d’anesthésiologie pédiatrique

Dr Richard Craig

Contenu

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• Introduction
  Indications
  Contre-indications spécifiques
  Anatomie
  Technique
  Volume de l’AL
  Complications spécifiques
  Bibliographie

Indications

Le nerf ilio-inguinal-…iliohypogastrique permet une analgésie peropératoire et postopératoire pour la chirurgie inguinale.
Il peut être utile pour fournir une analgésie pour :

• Réparation de hernie inguinale
• Orchidopexie
• Réparation d’hydrocèle
• Chirurgie de varicocèle

Il a également été utilisé, en combinaison avec les blocs nerveux intercostaux T11 et T12, pour fournir un soulagement de la douleur post-opératoire après une transplantation rénale. (1)
Son utilisation chez des patients adultes subissant une laparotomie via une incision de Pfannenstiel n’a pas entraîné de réduction du score de douleur, de la durée du séjour hospitalier ou de la consommation de morphine postopératoire. (2)

Le bloc est également utilisé dans la gestion de la douleur chronique pour les patients présentant une douleur inguinale post-herniorrhaphie persistante, cependant, une étude récente a conclu que le bloc n’était utile ni pour le diagnostic ni pour la gestion de cette condition. (3)

Contre-indications spécifiques

Infection locale

Anatomie

• Les nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique font partie du plexus lombaire.
• Ils sont des branches du ramus ventral primaire de L1 et reçoivent une branche du 12e nerf spinal.
• La branche ventrale primaire de L1 pénètre dans la partie supérieure du grand psoas où elle se ramifie en nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique.
• Les nerfs émergent au niveau du bord latéral du grand psoas et passent en avant du quadratus lumborum. Ils percent le fascia lombaire au niveau du bord latéral du quadratus lumborum et passent dans le plan entre le muscle oblique interne et les muscles transverses de l’abdomen.
• Le nerf iliohypogastrique passe au-dessus du nerf ilio-inguinal.
• Le nerf iliohypogastrique se divise en une branche cutanée latérale et une branche cutanée médiale (ou antérieure) au niveau de la crête iliaque. La branche cutanée latérale perce les muscles obliques internes et externes immédiatement au-dessus de la crête iliaque pour alimenter la peau de la région fessière. La branche cutanée médiale perce le muscle oblique interne et l’aponévrose oblique externe pour alimenter la peau au-dessus du ligament inguinal et la région sus-pubienne (c’est-à-dire la région hypogastrique).
• Le nerf ilio-inguinal perce le muscle oblique interne et externe pour atteindre le bord inférieur du cordon spermatique ou du ligament rond de l’utérus et entre dans le canal inguinal. Il fournit des sensations à la peau de la partie supérieure médiale de la cuisse et à la partie supérieure du scrotum et de la racine du pénis ou à la peau au-dessus du labium majus et du mons pubis.
• Une étude portant sur 25 cadavres néonatals a mesuré la distance entre l’épine iliaque antéro-supérieure (EAS) et les nerfs ilio-inguinal et iliohypogastrique sur une ligne reliant l’EAS à l’ombilic. (4) Les nerfs ilio-inguinal gauche et droit étaient à 1,9 ± 0,9 mm (moyenne ± SD) et 2,0 ± 0,7 mm (moyenne ± SD) de l’ESAI. Les nerfs ilio-hypogastriques gauche et droit étaient à 3,3 ± 0,8 mm et 3,9 ± 1,0 mm de l’ESAI.
• Une étude échographique portant sur 50 patients d’un âge moyen de 40 mois et d’un poids moyen de 13 kg, a rapporté une distance moyenne de l’ESAI au nerf ilio-inguinal de 6,7 (SD2,9)mm, et une distance moyenne du nerf ilio-inguinal au péritoine de 3,3 (SD1,3) mm. (5)
• Le plan fascial entre le muscle transverse de l’abdomen et le fascia transversalis est en continuité avec l’espace autour du nerf fémoral.

Technique

Guidée par échographie

Positionner le patient en décubitus dorsal.
Utiliser une sonde linéaire haute fréquence (10Mhz ou plus).
Poser la sonde sur la paroi abdominale antérieure le long de la ligne joignant l’épine iliaque antéro-supérieure (ASIS) et l’ombilic.

Positionner la sonde de telle sorte que l’ombre osseuse de l’ASIS soit visible sur un côté de l’image à l’écran. Identifiez le péritoine, le muscle transverse de l’abdomen et le muscle oblique interne. Le muscle oblique externe peut ne pas être visible comme une couche musculaire distincte à ce niveau.
En faisant glisser la sonde dans une direction céphalique jusqu’au-dessus de la crête iliaque, tout en maintenant l’orientation de la sonde le long d’une ligne jusqu’à l’ombilic, les trois muscles seront visibles comme trois couches distinctes. Cela peut être utile en cas de doute sur l’anatomie et les plans pertinents. Identifiez toujours les structures les plus profondes en premier (c’est-à-dire le péritoine) et travaillez vers les structures superficielles pour identifier chaque couche.
Les nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique sont vus à proximité l’un de l’autre comme deux petites structures rondes hypoéchogènes avec une bordure hyperéchogène. Ils se situent dans le plan entre le muscle oblique interne et le muscle transverse de l’abdomen près de l’ASIS (dans une étude portant sur 50 enfants d’âge moyen 40 mois, la distance moyenne entre le nerf ilio-inguinal et l’ASIS était de 6,7 mm). (5)

N’oubliez pas de toujours identifier les couches musculaires de l’intérieur vers l’extérieur.

Faites un balayage dynamique, en ajustant l’angle de la sonde, le gain et la profondeur pour obtenir la meilleure image possible des nerfs et des structures environnantes.
Notez qu’il n’est pas toujours facile de visualiser les nerfs en raison de la variabilité de l’anatomie nerveuse distale de la ligne médio-axillaire, en cas de doute, placez l’anesthésique local dans le plan transversal de l’abdomen.
Insérez l’aiguille de bloc dans le plan de médial à latéral et assurez-vous qu’il y a une bonne image de la pointe de l’aiguille à tout moment lorsque l’aiguille est avancée. Déposer un anesthésique local autour des nerfs dans le plan transversal de l’abdomen.

Technique de référence

Ce bloc a un taux d’échec élevé et les complications telles que le bloc du nerf fémoral et la ponction péritonéale sont plus probables qu’avec le bloc guidé par échographie (5). Dans une étude portant sur 50 enfants d’un âge moyen de 40 mois, la distance moyenne entre le nerf ilio-inguinal et le péritoine était de 3,3 mm (5).
Le point d’insertion de l’aiguille doit se situer à environ 2,5 mm (intervalle 1,0 – 4,9 mm) en position médiale de l’ASIS sur une ligne tracée entre l’ASIS et l’ombilic (4). Utilisez une aiguille biseautée courte. Insérez l’aiguille juste à travers la peau dans les tissus sous-cutanés, puis avancez l’aiguille lentement jusqu’à ce que vous ressentiez un clic aponévrotique ou une perte de résistance. Cela se produit lorsque l’aponévrose externe est percée. Injecter l’anesthésique local à cette profondeur, entre l’oblique externe et l’oblique interne.

Volume de LA

Dans des mains expertes, aussi peu que 0,075 ml/kg de lévobupivacaïne à 0,25% pour les blocs guidés par ultrasons (6).
0,3 ml/kg de lévobupivacaïne à 0,25% pour la technique du repère (5).

Complications spécifiques

Échec du bloc (jusqu’à 30% dans certaines séries utilisant la technique du repère (5))
Ponction du côlon, ponction de l’intestin grêle, hématome rétropéritonéal pelvien, hématome intestinal,
Paralysie transitoire du nerf fémoral avec parésie transitoire du quadriceps. Cette dernière complication a une incidence allant jusqu’à 6% avec la technique du repère (7). La parésie du quadriceps se résout en quelques heures.

Bibliographie

1. Shoeibi G, Babakhani B, Mohammadi SS. L’efficacité du co-blocage des nerfs ilio-inguinal-iliohypogastrique et intercostal pour le soulagement de la douleur postopératoire chez les receveurs de rein. Anesthésie & Analgésie. 2009. Vol. 108, 1, pp. 330-3.
2. Wehbe SA, Ghulmiyyah LM, Dominique el-KH, Hosford SL, Ehleben CM, Saltzman SL, Sillis ES. Prospective randomized trial of iliohypogastric-ilioinguinal nerve block on post-operative morphine use after inpatient surgery of the female reproductive tract. Journal of Negative Results in Biomedicine. 2008. Vol. 7, 11, p. 1477.
3. Bischoff JM, Koscielniak-Nielsen ZJ, Kehlet H, Werner MU. Blocs des nerfs ilio-inguinal/iliohypogastrique guidés par échographie pour la douleur persistante de la postherniorrhaphie inguinale : un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo. Anesthésie & Analgésie. 2012. Vol. 114, 6, pp. 1323-9.
4. van Schoor AN, Boon JM, Bosenberg AT, Abrahams PH, Meiring JH. Considérations anatomiques du bloc du nerf ilio-inguinal/ iliohypogastrique en pédiatrie. Anesthésie pédiatrique. 2005. Vol. 15, pp. 371-7.
5. Willschke H, Marhofer P, Bosenberg A, Johnston s, Wanzel O, Cox SG, Sitzwohl C, Kapral S. Ultrasonography for ilioinguinal/ iliohypogastric nerve blocks in children. British Journal of Anaesthesia. 2005. Vol. 95, 2, pp. 226-30.