Nous rédigeons des notes d’évolution pour communiquer à nos collègues et à l’équipe soignante l’essentiel des problèmes médicaux de nos patients afin d’aider chacun à fournir les meilleurs soins au patient. Il ne s’agit pas d’un document de facturation. Ce n’est pas non plus un devoir pour montrer toutes vos connaissances médicales afin d’obtenir une bonne note. Les notes d’évolution doivent rarement dépasser une page, car personne ne les lira vraiment au-delà. Voici des directives pour rédiger une note d’évolution efficace dans un milieu hospitalier en utilisant le format SOAP.
Toujours étiqueter clairement votre note comme « Note d’évolution de l’étudiant en médecine » ou « Note MS3 »
- Le format SOAP
- S- C’est là que vous enregistrez les informations que le patient vous dit sur la façon dont il a passé la nuit.
- ** Conseil : les étudiants incluent souvent trop de détails et d’informations superflues dans cette section.
- O- Il s’agit des résultats de l’examen physique ciblé et des résultats de laboratoire, de radiologie et d’autres études qui sont nouveaux depuis la dernière note.
- ** Indice : les étudiants ne mettent souvent pas l’accent sur les résultats pertinents, y compris les changements survenus au cours de la nuit. Copier et coller les rapports complets des études, c’est trop – la ligne de fond va dans la note d’évolution car le rapport complet est déjà en ligne.
- A- C’est ici que vous énoncez le diagnostic de travail et commentez s’il s’améliore, s’aggrave ou reste le même.
- ** Conseil : Une note sans évaluation (diagnostic de travail PAS système corporel ou symptôme) est une note « SOP », et personne ne veut être un sop. L’évaluation est ce qui vous sépare d’un simple rapporteur de données.
- P- C’est ici que vous énumérez le plan, les tests et/ou les thérapies.
- ** Conseil : Il arrive fréquemment que les étudiants ne mettent pas assez de détails spécifiques dans le plan (par exemple, n’écrivez pas » antibiotiques « , écrivez » ceftriaxone 1 gramme IV toutes les 24 heures « ). Écrivez la quantité de détails dont vous auriez besoin pour rédiger l’ordonnance.
- A/P- Ce format combiné est fréquemment utilisé lorsque les patients ont plusieurs problèmes actifs.
- ** Conseil : Les étudiants conservent fréquemment la même quantité d’explications détaillées dans l’A/P qu’ils ont donnée le premier jour à chaque jour d’hôpital suivant, ce qui conduit à la note d’évolution de 2-3 pages que personne n’aime écrire ou lire. Vous n’avez besoin de documenter votre justification qu’une seule fois et vous n’avez pas besoin de continuer à discuter des diagnostics qui ne sont plus actifs (par exemple, l’hyponatrémie hypovolémique qui a été traitée et s’est résolue)
Le format SOAP
S- C’est là que vous enregistrez les informations que le patient vous dit sur la façon dont il a passé la nuit.
Bien qu’il soit important de laisser au patient le temps de vous faire part de toutes ses préoccupations, vous ne documentez que les éléments qui sont pertinents aux problèmes médicaux aigus.
Par exemple, le niveau de contrôle de la douleur, les problèmes intestinaux/vésicaux, les problèmes/améliorations respiratoires, les nouvelles plaintes médicales. Ce n’est pas là que vous enregistrez que le patient n’a pas aimé son repas ou qu' »ils » ont mis du temps à répondre à son bouton d’appel, que la télévision ne fonctionne pas, etc. Ce n’est pas non plus l’endroit où vous enregistrez les résultats de laboratoire ou d’étude qui sont revenus pendant la nuit.
** Conseil : les étudiants incluent souvent trop de détails et d’informations superflues dans cette section.
O- Il s’agit des résultats de l’examen physique ciblé et des résultats de laboratoire, de radiologie et d’autres études qui sont nouveaux depuis la dernière note.
Toujours commencer par les vitaux, y compris les poids quotidiens et les sats O2. Nous incluons généralement l’équilibre des fluides, les sorties de drain, les paramètres du ventilateur et d’autres lectures de moniteurs ici aussi. Les bâtonnets réactifs peuvent être inclus ici ou dans les laboratoires. Faites un bref commentaire sur l’aspect général du patient, en précisant s’il a l’air gravement malade. Documentez les parties de l’examen physique qui sont pertinentes pour le ou les problèmes médicaux actifs du patient. Quel que soit le problème médical, certains médecins aiment que le cœur, les poumons et l’abdomen soient examinés pour chaque patient. Vous n’aurez pas tort de le faire, mais ce n’est pas toujours nécessaire. Par convention, les analyses de sang sont enregistrées après l’examen physique, suivies des radiographies, des ECG et des autres résultats d’études.
** Indice : les étudiants ne mettent souvent pas l’accent sur les résultats pertinents, y compris les changements survenus au cours de la nuit. Copier et coller les rapports complets des études, c’est trop – la ligne de fond va dans la note d’évolution car le rapport complet est déjà en ligne.
A- C’est ici que vous énoncez le diagnostic de travail et commentez s’il s’améliore, s’aggrave ou reste le même.
Vous n’avez pas besoin de répéter tous vos raisonnements pour faire ce diagnostic s’il a été précédemment documenté. Si le diagnostic de travail est incertain, vous vous engagez tout de même à poser le diagnostic le plus probable, puis vous énumérez tous les autres diagnostics sur lesquels vous travaillez activement ou que vous traitez de manière empirique.
** Conseil : Une note sans évaluation (diagnostic de travail PAS système corporel ou symptôme) est une note « SOP », et personne ne veut être un sop. L’évaluation est ce qui vous sépare d’un simple rapporteur de données.
P- C’est ici que vous énumérez le plan, les tests et/ou les thérapies.
Si la raison pour laquelle vous ordonnez quelque chose ou initiez un traitement n’est pas évidente, vous devez fournir une justification. (Vous ne répéteriez pas ce commentaire dans les notes ultérieures.)
** Conseil : Il arrive fréquemment que les étudiants ne mettent pas assez de détails spécifiques dans le plan (par exemple, n’écrivez pas » antibiotiques « , écrivez » ceftriaxone 1 gramme IV toutes les 24 heures « ). Écrivez la quantité de détails dont vous auriez besoin pour rédiger l’ordonnance.
A/P- Ce format combiné est fréquemment utilisé lorsque les patients ont plusieurs problèmes actifs.
Vous suivez toujours les instructions pour A et P ci-dessus mais numérotez chaque diagnostic séparément. Il est très important de hiérarchiser les diagnostics dans ce scénario afin que quelqu’un qui lit votre note trouve les problèmes les plus aigus abordés en premier.
Parfois, chez les patients compliqués, il est utile de donner une phrase d’aperçu ou une » puce » qui note les diagnostics de travail clés et la façon dont le patient réagit en amont afin que quelqu’un puisse avoir une vue d’ensemble rapidement. Par exemple : » Femme de 57 ans avec une pneumonie LLL probablement à pneumocoque avec une amélioration des sats O2 au jour 2 de la lévofloxacine, un DM de type 2 non contrôlé avec un contrôle du glucose amélioré et une hyponatrémie hypovolémique résolue «
L’avantage d’une déclaration sommaire comme celle-ci est que vous connaissez mieux votre patient et que vous donnez essentiellement la priorité aux problèmes pour vos collègues qui peuvent vous remplacer et ils apprécieront cela. La capacité à résumer succinctement les problèmes d’un patient et le parcours hospitalier est également une compétence utile qui vaut la peine d’être pratiquée dès que vous en avez l’occasion, car c’est exactement la compétence que vous utilisez lorsque vous appelez des consultations et que vous remettez des patients.
** Conseil : Les étudiants conservent fréquemment la même quantité d’explications détaillées dans l’A/P qu’ils ont donnée le premier jour à chaque jour d’hôpital suivant, ce qui conduit à la note d’évolution de 2-3 pages que personne n’aime écrire ou lire. Vous n’avez besoin de documenter votre justification qu’une seule fois et vous n’avez pas besoin de continuer à discuter des diagnostics qui ne sont plus actifs (par exemple, l’hyponatrémie hypovolémique qui a été traitée et s’est résolue)
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