Quel est le mot sur les cathéters Word ?

L’un des tout premiers mythes médicaux que j’ai rencontrés était le bourrage des abcès. Il est assez clair que le packing n’apporte aucun bénéfice dans les petits abcès, mais augmente significativement la douleur de nos patients. (Barnes 1988 ; O’Malley 2009 ; Kessler 2012) Sachant cela, j’ai toujours été confus quant à la gestion des abcès de Bartholin. Bien qu’exquisément douloureux, il s’agit d’abcès relativement petits dans une zone du corps où la vascularisation et la cicatrisation sont excellentes. Il est logique de les traiter exactement comme n’importe quel petit abcès, mais on m’a toujours appris que ces abcès devaient absolument être obturés – et pas n’importe quel obturation, mais le cathéter Word spécial (et parfois difficile à trouver). S’agissait-il d’un enseignement fondé sur des preuves ou d’un autre mythe médical transmis de génération en génération ? Examinons quelques preuves.

La théorie est que laisser un cathéter Word en place empêchera la cicatrisation de la plaie, ce qui entraînera une fistule épithélialisée qui empêchera la récurrence future de l’abcès. Cependant, les preuves que ces cathéters font quoi que ce soit de ce genre manquent cruellement.

Données d’observation
RCT #1 : cathéter Word vs Marsupialisation
ERC #2 : Marsupialisation vs incision et drainage.
Enfin, une revue systématique sur la gestion de Bartholin
Sommaire

Données d’observation

Commençons par les essais d’observation, car ce sont les données qui ont orienté notre pratique pendant des décennies, et il est toujours intéressant de prendre une perspective historique sur les pratiques médicales modernes.

Word B. Traitement en cabinet du kyste et de l’abcès du canal de la glande de Bartholin. Journal médical du Sud. 1968 ; 61(5):514-8. PMID : 5648698

C’est celui-là : l’article original du Dr Word. Il s’agit d’une série de cas (avec des informations très limitées) de 68 femmes présentant des kystes ou des abcès de Bartholin (40 kystes et 32 abcès), tous traités avec des variations du cathéter Word tel qu’il l’a développé. Il n’y a pas eu d’infections récurrentes, mais le kyste a récidivé chez 2 patientes (1 à 6 mois et 1 à 5 ans après l’intervention). Aucune donnée n’est fournie concernant la chute des cathéters, mais il semble qu’il les ait suturés aux lèvres dans cette cohorte. Il n’y a pas de mention d’événements indésirables mineurs, mais il y a eu 2 événements indésirables significatifs : un abcès nécrotique causé par l’érosion du ballonnet dans la surface cutanée des lèvres et un patient nécessitant une admission parce que le cathéter a été inséré entre la muqueuse vestibulaire et la paroi du kyste.

Yavetz H, Lessing JB, Jaffa AJ, Peyser MR. La fistulisation : un traitement efficace des abcès et des kystes de Bartholin. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1987 ; 66(1):63-4. PMID : 3604594

Il s’agit d’une série de cas de fistulisation utilisant un cathéter Word. Ils incluent 46 patients qui ont été traités sur une période de 12 ans. Seuls 4/46 patients (9%) ont vu leur cathéter tomber avant la fin de leur période de traitement. Un nombre significatif de patients a nécessité une nouvelle procédure (8/46 ; 17%) en moyenne 9 mois plus tard. Ils n’ont pas rapporté d’informations sur la sécurité ou les événements indésirables.

Haider Z, Condous G, Kirk E, Mukri F, Bourne T. La prise en charge simple en ambulatoire de l’abcès de Bartholin à l’aide du cathéter Word : une étude préliminaire. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2007 ; 47(2):137-40. PMID : 17355304

Il s’agit d’une série de cas prospective de 58 femmes présentant des abcès de Bartholin. 23 ont subi une marsupialisation et 35 ont eu un cathéter Word placé. Le médecin a omis de placer le cathéter Word chez 1 des 35 patientes. 7 des cathéters Word sont tombés (3 dans les premières 24 heures et les 4 autres au bout de 11 jours). 7 de ces 8 patients se sont bien portés, mais il y a eu un abcès récurrent chez 1 patient chez qui le cathéter est tombé à 24 heures. Le cathéter word a permis d’obtenir une épithélialisation chez 27/35 (77%) des femmes. Une gêne légère à modérée a été constatée chez une poignée de patientes (peut-être 10 – le manuscrit n’est pas clair). Il n’y a eu aucune récidive à 6 mois dans les groupes du cathéter Word ou de la marsupialisation. La conclusion de l’auteur est que le cathéter Word est probablement une alternative sûre et efficace à la chirurgie, mais cela ne nous aide pas à comprendre comment cela se compare à une simple I&D.

Donc au total, 149 femmes sont représentées ici. Les patientes se sont généralement bien débrouillées, mais le taux de récidive a atteint 17% dans l’année. Il y avait un certain nombre d’événements indésirables, à la fois mineurs et importants, mais le taux exact n’est pas clair.

Bien sûr, le problème avec toutes ces études est l’absence de groupe de contrôle. Nous n’avons aucune idée de la façon dont ces femmes se seraient comportées avec une simple incision et un drainage par rapport à l’utilisation du cathéter Word. Bien que relativement sûr, il faut s’attendre à un inconfort léger à modéré, et quelques événements indésirables importants ont été signalés.

RCT #1 : cathéter Word vs Marsupialisation

J’ai commencé cet article il y a 3 ans, mais je ne l’ai jamais terminé. À l’époque, j’étais quelque peu découragé par le manque d’ECR sur le sujet. Le fait de tomber sur cette nouvelle étude m’a incité à la terminer, même si les données n’aident probablement pas beaucoup les médecins urgentistes.

B Kroese JA, van der Velde M, Morssink LP, et al. Word catheter and marsupialisation in women with a cyst or abscess of the Bartholin gland (WoMan-trial) : a randomised clinical trial. BJOG : une revue internationale d’obstétrique et de gynécologie. 2017 ; 124(2):243-249. PMID : 27640367

Il s’agit d’un essai contrôlé randomisé multicentrique, ouvert, qui a inclus 162 femmes présentant un kyste ou un abcès symptomatique de la glande de Bartholin nécessitant un traitement. Les femmes ont été randomisées pour recevoir soit un cathéter Word, soit une marsupialisation. L’issue primaire était la récidive du même côté dans un délai d’un an. Le suivi a été excellent. La récurrence nécessitant un traitement à 1 an était la même dans les deux groupes (12,2 % vs 10,3 % ; RR = 1,11 ; IC 95 % 0,64-1,91 ; P = 0,70). La récurrence globale (toutes les personnes n’ont pas eu besoin de traitement) était également la même (23 % contre 18 % ; RR = 1,2 ; IC à 95 % 0,77-1,83 ; P = 0,41). La douleur était plus élevée lors de l’insertion du cathéter Word que lors de la marsupialisation, mais semblait similaire lors du suivi. Ils ne rapportent pas de données sur les événements indésirables.

Evidemment, nous ne réalisons pas de procédures de marsupialisation dans le service des urgences, donc ces données ne sont pas directement applicables. Il est bon de savoir que les cathéters Word ne sont pas plus mauvais que la procédure « gold standard ». Malheureusement, ce que je veux vraiment savoir, c’est si l’une ou l’autre de ces procédures est meilleure que l’incision et le drainage seuls. Je pense que les chiffres de cet essai, qui est un ECR prospectif plutôt qu’une série de cas, sont probablement plus fiables que ceux de ces essais d’observation. Par conséquent, je pense que la meilleure estimation du taux de récurrence des abcès de Bartholin est de 12 à 23%.

ERC #2 : Marsupialisation vs incision et drainage.

Il n’y a pas de comparaison directe entre le cathéter Word et la simple incision et le drainage. Cependant, le premier ECR a indiqué que la marsupialisation et le cathéter Word ont probablement les mêmes résultats. Par conséquent, une comparaison de la marsupialisation et de l’I&D pourrait nous aider.

Andersen PG, Christensen S, Detlefsen GU, Kern-Hansen P. Traitement de l’abcès de Bartholin. Marsupialisation versus incision, curetage et suture sous couverture antibiotique. Une étude randomisée avec un suivi de 6 mois. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1992 ; 71(1):59-62. PMID : 1315100

Il s’agit d’un ECR qui a randomisé 36 femmes souffrant d’abcès de Bartholin entre la marsupialisation et la « méthode d’Ellis ». La méthode d’Ellis implique une simple incision et un drainage, suivis d’un curetage de la paroi de l’abcès, puis l’incision est effectivement suturée. Tous les patients ont été traités par des antibiotiques (clindamycine). Il n’y a pas eu de différences statistiques entre les groupes. Il y a eu 2 abcès récurrents dans le groupe de la fermeture primaire (11%) contre aucun dans le groupe de la marsupialisation, mais la différence n’était pas statistiquement significative. Ils notent cependant qu’au cours de l’année précédant cette étude, une récidive est survenue chez 2 patients sur 19 (11%) subissant une marsupialisation.

De toute évidence, ces données sont imparfaites. Une différence de 11% entre les 2 groupes pourrait être importante, mais les petits nombres permettent des anomalies statistiques. Le taux de récidive dans le groupe I&D était le même que celui des contrôles historiques, et le même que celui que nous avons vu dans les autres études ci-dessus. Cette procédure semble assez similaire à une I&D standard, mais présente quelques différences. Le curetage est plus agressif qu’un simple I&D, mais nous n’avons pas non plus l’habitude de suturer nos I&D fermés. Il n’est pas clair comment ces différences auraient un impact sur la pratique.

Enfin, une revue systématique sur la gestion de Bartholin

Wechter ME, Wu JM, Marzano D, Haefner H. Management of Bartholin duct kystes and abscesses : a systematic review. Enquête obstétricale & gynécologique. 2009 ; 64(6):395-404. PMID : 19445813

Il s’agit d’une revue systématique examinant toutes les modalités de traitement des kystes et abcès du canal de Bartholin. Ils ont exclu les essais non anglais, et tous les essais antérieurs à 1982. Ils ont inclus 24 essais, mais il n’y avait que 5 essais contrôlés, la grande majorité étant des séries de cas. Il s’agit donc d’une revue imparfaite d’essais imparfaits, mais je pense qu’elle représente les meilleures preuves disponibles. Quelques points à retenir :

Il existe de nombreuses options différentes pour gérer cette condition, y compris l’ablation au nitrate d’argent, le laser au dioxyde de carbone, l’aspiration à l’aiguille, la marsupialisation, l’I&D simple, la sclérothérapie à l’alcool et la fistulisation (dont le cathéter Word n’est qu’une des multiples options).

Aucune option de traitement ne semble meilleure qu’une autre, mais les preuves sont très faibles dans l’ensemble.

L’incision et le drainage suivis d’une cautérisation au nitrate d’argent à l’intérieur de la cavité avaient un taux de récidive de 0-4%, mais les 6 essais n’ont inclus que 183 patients au total.

L’aspiration à l’aiguille pourrait être une option. Il y a eu 4 essais qui ont inclus un total de 99 patients. Il y a eu 6 récidives au total (5 dans 1 essai), ce qui équivaudrait à un taux global de 6%. Les taux de récidive réels dans les études varient de 0 à 17 %. Cela est assez cohérent avec toutes les autres options de traitement.
Le taux de récidive dans 3 études sur la fistulisation variait de 4 à 17%, là encore très similaire à toutes les autres techniques.

Sommaire

Il n’y a pas de réponse facile. En regardant ces preuves, il n’y a clairement pas de traitement de référence absolu. La meilleure conclusion est simplement : nous ne savons pas.

Il n’y a aucune preuve qui indique que l’utilisation d’un cathéter Word est meilleure qu’une simple I&D. Cependant, il n’y a pas non plus de preuve qui prouve que le cathéter Word est inutile. Nous ne savons tout simplement pas.

Mon avis est que le cathéter Word peut être jeté dans la pile des mythes. Il est devenu la thérapie standard sur le dos de quelques séries de cas méthodologiquement pauvres. Il n’y a aucune raison réelle de croire qu’il fonctionne. Si l’on compare les taux d’échec des différentes options de traitement, ils semblent tous assez similaires. Il n’y a pas de comparaisons tête à tête, mais je ne vois pas de raison de penser qu’une option est meilleure qu’une autre.

Je vais probablement intégrer plus d’aspiration par aiguille dans ma pratique. Si le taux de récidive est similaire, cela semble être une option plus conviviale pour les patients. L’incision et le drainage simples resteront probablement ma technique principale, avec des interventions plus avancées comme le nitrate d’argent et les cathéters Word réservés aux patients plus compliqués, ou aux abcès récurrents.

En fin de compte, je laisserai probablement la décision au patient, bien que la prise de décision partagée puisse être difficile quand on en sait si peu. Je ne peux vraiment pas citer de bénéfices ou de risques spécifiques pour l’une ou l’autre des procédures. Je citerai un taux de récidive entre 10% et 20% quelle que soit la procédure, je décrirai ce qui est impliqué et j’aiderai la patiente à décider ce qui est le mieux pour elle.

Andersen PG, Christensen S, Detlefsen GU, Kern-Hansen P. Treatment of Bartholin’s abscess. Marsupialisation versus incision, curetage et suture sous couverture antibiotique. Une étude randomisée avec un suivi de 6 mois. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1992 ; 71(1):59-62. PMID : 1315100

Bakour S. WoMan-Trial RCT : le cathéter word pour le traitement du kyste ou de l’abcès de Bartholin semble être plus rentable que l’incision et le drainage classiques. BJOG. 2017 ; 124(2):250. PMID : 27813283

Barnes SM, Milsom PL. Les abcès : un cas ouvert et fermé ! Archives de la médecine d’urgence. 1988 ; 5(4):200-5. PMID : 3069102

Haider Z, Condous G, Kirk E, Mukri F, Bourne T. La gestion simple en ambulatoire de l’abcès de Bartholin à l’aide du cathéter Word : une étude préliminaire. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2007 ; 47(2):137-40. PMID : 17355304

O’Malley GF, Dominici P, Giraldo P, et al. Le remplissage systématique des abcès cutanés simples est douloureux et probablement inutile. Academic emergency medicine : journal officiel de la Société pour la médecine d’urgence académique. 2009 ; 16(5):470-3. PMID : 19388915

Kessler DO, Krantz A, Mojica M. Randomized trial comparing wound packing to no wound packing following incision and drainage of superficial skin abscesses in the pediatric emergency department. Soins d’urgence pédiatriques. 2012 ; 28(6):514-7. PMID : 22653459

Wechter ME, Wu JM, Marzano D, Haefner H. Gestion des kystes et des abcès du canal de Bartholin : une revue systématique. Enquête obstétricale & gynécologique. 2009 ; 64(6):395-404. PMID : 19445813