2.4 Antécédents médicaux - Procédures cliniques pour des soins plus sûrs aux patients

L’objectif de l’obtention des antécédents médicaux est de recueillir des données subjectives auprès du patient et/ou de sa famille afin que l’équipe de soins de santé et le patient puissent créer en collaboration un plan qui favorisera la santé, traitera les problèmes de santé aigus et minimisera les conditions de santé chroniques. L’anamnèse est généralement réalisée lors de l’admission à l’hôpital, mais une anamnèse peut être réalisée chaque fois que des informations subjectives supplémentaires du patient peuvent être utiles pour éclairer les soins (Wilson & Giddens, 2013).

Les données recueillies peuvent être de nature subjective ou objective. Les données subjectives sont des informations rapportées par le patient et peuvent inclure des signes et des symptômes décrits par le patient mais non perceptibles par les autres. Les données subjectives comprennent également des informations démographiques, des informations sur le patient et sa famille concernant les conditions médicales passées et actuelles, et des informations sur les procédures chirurgicales et les antécédents sociaux du patient. Les données objectives sont des informations que le professionnel de la santé recueille au cours d’un examen physique et consistent en des informations que le professionnel de la santé peut voir, sentir, ressentir ou entendre. Prises ensemble, les données recueillies fournissent un historique de santé qui donne au professionnel de la santé l’occasion d’évaluer les pratiques de promotion de la santé et de proposer une éducation au patient (Stephen et al…, 2012).

L’hôpital disposera d’un formulaire avec des questions d’évaluation similaires à celles énumérées dans la liste de contrôle 16.

Liste de contrôle 16 : Liste de contrôle des antécédents de santé Disclaimer : Toujours examiner et suivre la politique de votre hôpital concernant cette compétence spécifique. Étapes Informations supplémentaires Liste de contrôle 16 : Liste de contrôle des antécédents de santé Disclaimer : Toujours examiner et suivre la politique de votre hôpital concernant cette compétence spécifique.
Étapes		Informations supplémentaires
Déterminer les éléments suivants : 1. Données biographiques		Source des antécédents Nom Age Occupation (passée ou présente) État civil/conditions de vie
2. Motif de consultation et historique du problème de santé actuel		Plainte principale Début du problème de santé actuel Durée Evolution du problème de santé Signes, symptômes, et problèmes connexes Médicaments ou traitements utilisés (demandez leur efficacité) Ce qui aggrave ce problème de santé Ce qui atténue les symptômes Ce qui a provoqué l’apparition de ce problème de santé . santé Préoccupations de santé connexes Comment le problème a affecté la vie et les activités quotidiennes Histoire antérieure et épisodes de cette condition
3. Antécédents de santé		Allergies (réaction) Maladie grave ou chronique Hospitalisations récentes Interventions chirurgicales récentes Problèmes émotionnels ou psychiatriques (si pertinent) Médicaments actuels : prescriptions, en vente libre, remèdes à base de plantes Consommation de drogues/alcool
4. Antécédents familiaux		État de santé pertinent des membres de la famille Antécédents familiaux pertinents de maladie cardiaque, de maladie pulmonaire, de cancer, d’hypertension, de diabète, de tuberculose, d’arthrite, de maladie neurologique, d’obésité, de maladie mentale, de troubles génétiques
5. Évaluation fonctionnelle (y compris les activités de la vie quotidienne)		Activité/exercice, loisirs et activités récréatives (évaluer le risque de chutes) Sommeil/repos Nutrition/élimination Relations interpersonnelles/ressources Coping et gestion du stress Dangers occupationnels/environnementaux
6. Tâches de développement		Changements/problèmes physiques et psychosociaux importants actuels
7. Évaluation culturelle		Croyances et pratiques culturelles/liées à la santé Considérations nutritionnelles liées à la culture Considérations sociales et communautaires Affiliation religieuse/croyances et/ou pratiques spirituelles Langue/communication
Source de données : Assessment Skill Checklists, 2014

Vous procédez à une anamnèse. Pourquoi est-il important pour vous d’obtenir une description complète de la maladie actuelle du patient ?
Vous procédez à une anamnèse. Pour quelle raison est-il important pour vous d’obtenir une description complète du mode de vie et des habitudes d’exercice du patient ?

Liste de contrôle 16 : Liste de contrôle des antécédents de santé

Disclaimer : Toujours examiner et suivre la politique de votre hôpital concernant cette compétence spécifique.

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