La thrombose veineuse profonde (TVP) est une affection courante et potentiellement dévastatrice qui peut entraîner une invalidité permanente avec une morbidité importante, voire une mortalité. Les estimations de l’incidence de la TVP varient de 350 000 à 600 000, avec certaines estimations allant jusqu’à 2 millions, conduisant à 100 000 à 650 000 décès.
Selon la National Alliance for Thrombosis and Thrombophilia, environ 60% des patients chez qui une TVP se développe se rétabliront sans autres symptômes. Toutefois, 40 % d’entre eux présenteront un certain degré de syndrome postthrombotique (SPT) et 4 % un SPT grave. L’American Venous Forum suggère que le STP peut se développer chez deux tiers des patients atteints de TVP. Bien que la gravité du STP puisse varier, les signes et symptômes peuvent limiter le mode de vie et inclure la douleur, l’œdème, la télangiectasie, l’hyperpigmentation, la lipodermatosclérose et l’ulcération. Les symptômes les plus sévères du STP surviendraient chez 7 à 23% des patients affectés, tandis que l’ulcération veineuse est observée chez 5 à 10% des patients.
On pense que le STP survient après une thrombose veineuse antérieure entraînant une hypertension veineuse due à une obstruction veineuse, à des lésions valvulaires et à une insuffisance veineuse (reflux). L’hypertension veineuse peut entraîner des modifications de la microcirculation capillaire et lymphatique qui provoquent une fuite capillaire, un dépôt de fibrine, une séquestration des érythrocytes et des leucocytes, une thrombocytose et une inflammation. Ces changements réduisent l’oxygénation de la peau et des tissus, ce qui entraîne les manifestations cliniques du STP. Les facteurs qui peuvent entraîner un STP sont notamment :
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L’étendue de la TVP;
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Le taux de recanalisation;
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Les épisodes de récidive de TVP ipsilatérale;
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L’étendue du reflux veineux ; et
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La fonction valvulaire veineuse.
Kahn et ses collègues ont démontré que l’âge, une TVP antérieure, une TVP plus étendue et la sévérité à 1 mois étaient les meilleurs prédicteurs de la sévérité à long terme.
Diagnostic du syndrome postthrombotique
Le diagnostic de STP est posé lorsque les signes et symptômes classiques se développent chez les patients ayant des antécédents de TVP. Deux outils cliniques peuvent être utilisés pour aider à mesurer le degré de STP : l’échelle de Villalta et la classification CEAP (manifestations cliniques, facteurs étiologiques, distribution anatomique et conditions physiopathologiques), qui ne seront pas passés en revue ici. Le test diagnostique avec examen Doppler veineux compressif est utile pour identifier le STP chez les patients présentant des signes et symptômes classiques mais sans antécédents de TVP. Chez les patients ayant des antécédents de TVP, l’échographie Doppler est utile pour déterminer l’étendue actuelle de la TVP, le degré de recanalisation ainsi que la collatéralisation, et si un traitement invasif est potentiellement bénéfique.
L’évaluation de l’insuffisance veineuse est importante pour documenter la présence et la gravité du reflux veineux. Chez les patients dont le thrombus s’étend dans le système iliaque ou dont les signes cliniques ou les symptômes sont évocateurs d’une atteinte plus centrale (atteinte bilatérale, antécédents de mise en place d’un filtre de la veine cave inférieure (VCI), varicosités superficielles sur la paroi pelvienne ou abdominale), alors une imagerie plus poussée avec une tomodensitométrie ou une veinographie par résonance magnétique peut être avantageuse pour identifier l’étendue centrale du thrombus. Une imagerie plus avancée donne également une vue d’ensemble de l’anatomie, identifiant les variantes anatomiques et la compression de May-Thurner et excluant la compression extrinsèque d’une masse pelvienne ; elle est également utile pour planifier les sites d’accès potentiels (par exemple, une éventuelle approche jugulaire interne en cas de thrombose étendue de la VCI et du pelvis).
Traitement de la TVP
L’étalon-or du traitement de la maladie veineuse chronique est de contrôler ou d’améliorer les symptômes, de réduire l’œdème, l’hypertension veineuse et le reflux et de favoriser la guérison des ulcères veineux. Une méthode traditionnelle de traitement de la TVP et de prévention des séquelles de la STP est une anticoagulation adéquate de durée appropriée pour réduire les TVP récurrentes. Il a été démontré que cette méthode, associée à la mise en place de bas de compression élastique (ECS), réduit le risque de STP. Au début, il peut s’avérer nécessaire de surélever les jambes ou d’initier le traitement par ECS avec des bas à hauteur de genou de 20 à 30 mm de mercure. Au fur et à mesure que la douleur, l’œdème et l’inflammation se résorbent, le patient peut passer au SCE de 30 à 40 mm de mercure. L’American College of Chest Physicians recommande l’utilisation des SCE pendant au moins deux ans à compter de l’apparition de la TVP, ou plus longtemps si un avantage est constaté. En fonction de la gravité de la TVP et du bénéfice de l’ECS, le traitement par compression peut durer toute la vie. Si des ulcères de stase veineuse sont présents, persistent malgré une prise en charge médicale agressive ou présentent des signes d’infection, une orientation vers une clinique de lymphœdème, une clinique de traitement des plaies et éventuellement un spécialiste des maladies infectieuses peut être indiquée. En outre, une évaluation du reflux superficiel et une éventuelle thérapie par ablation endoveineuse ou l’utilisation d’un extrait de graines de marron d’Inde peuvent être envisagées. Cependant, chez les patients atteints de thrombose veineuse chronique et occlusive qui présentent des séquelles postthrombotiques résistantes aux traitements standard, une approche plus agressive pour améliorer la sortie veineuse doit être envisagée.
Thérapie thrombolytique. Le rôle du traitement thrombolytique dans la prévention du STP chez les patients atteints de TVP aiguë est actuellement étudié dans le cadre de l’étude ATTRACT (Acute Venous Thrombosis : Thrombus Removal with Adjunctive Catheter Trial) (parrainée par la Society of Interventional Radiology et le National Institutes of Health National Heart, Lung and Blood Institute). Les patients souffrant d’une TVP aiguë sont répartis au hasard entre une anticoagulation seule et une anticoagulation associée à un traitement thrombolytique, qui peut inclure l’utilisation d’un dispositif pharmacomécanique pour éliminer la TVP. L’avantage annoncé est d’éliminer rapidement le thrombus et de restaurer la perméabilité tout en préservant la fonction de la valve veineuse, réduisant ainsi l’insuffisance veineuse et donc le STP. L’incidence du STP sera évaluée dans les deux cohortes afin de déterminer l’efficacité du traitement thrombolytique dans la réduction du STP. Une revue de la littérature sur PubMed n’a montré aucune étude évaluant l’efficacité d’une intervention endovasculaire dans la TVP chronique.
Thrombolyse accélérée par ultrasons. Plus récemment, les résultats d’un traitement interventionnel chez des patients présentant une TVP chronique symptomatique (> 30 jours à partir de l’apparition des symptômes) ont été rapportés. L’investigateur a présenté les résultats d’un centre unique de traitement agressif dans le traitement de la TVP chronique symptomatique lors du Symposium Veith 2009 sur les questions vasculaires et endothéliales à New York. L’étude a montré que lorsque la traversée complète du thrombus chronique était réussie, une amélioration symptomatique était obtenue chez tous les patients. Au cours de cet examen rétrospectif de 53 patients, l’utilisation de la thrombolyse accélérée par ultrasons (système endovasculaire EkoSonic, EKOS Corp., Bothell, Washington) s’est avérée avoir un effet positif et améliorer les résultats par rapport à la thrombolyse standard dirigée par cathéter.
Le mécanisme d’action exact d’EKOS et les facteurs susceptibles d’entraîner une amélioration des résultats ne sont pas complètement compris. Cependant, dans notre pratique, l’avantage d’utiliser des techniques endovasculaires standard pour traverser le thrombus dur et chronique, et pour créer un « espace » pour les canaux de flux avec une macération par ballonnet suivie d’une thrombolyse accélérée par ultrasons pendant la nuit (Figure) devient plus évident. D’après mon expérience, cela peut conduire à une amélioration de l’écoulement veineux et, lorsqu’elle est effectuée en combinaison avec une anticoagulation thérapeutique (injection d’énoxaparine sodique) pendant 8 semaines et un régime standard de SCE, on obtient une réduction significative des symptômes et une amélioration de la qualité de vie. Jusqu’à présent, nous avons constaté une amélioration des résultats lorsque le traitement à l’énoxaparine sodique a été initié. Les patients doivent subir une anticoagulation thérapeutique avant l’intervention et l’anticoagulation doit être maintenue pendant toute la durée de l’intervention. La perméabilité veineuse à long terme et l’amélioration clinique ont été observées. Certains patients, trois ans après l’intervention, ont conservé une perméabilité veineuse, comme le montre l’examen Doppler et le soulagement continu des symptômes. Le succès de ce traitement réside dans la capacité à traverser le caillot occlusif dur. Cela demande souvent du temps et de la persévérance, car les occlusions étendues impliquant la VCI, les veines iliaques et fémorales peuvent prendre une journée entière pour réussir. Le développement de nouveaux dispositifs qui » cisèlent » et permettent de traverser plus facilement les occlusions serait une avancée significative dans la capacité à traiter les patients atteints de TVP chronique et de STP.
Figure. Algorithme de prise en charge agressive de la TVP chronique et du syndrome postthrombotique. NFS = formule sanguine complète ; CT = tomodensitométrie ; CIVD = coagulation intravasculaire disséminée ; TVP = thrombose veineuse profonde ; SCE = bas de compression élastique ; EKOS = système endovasculaire EkoSonic ; JI = jugulaire interne ; IVC = veine cave inférieure ; MRV = veinographie par résonance magnétique ; PTS = syndrome postthrombotique
Conclusion
En résumé, la prise en charge agressive de la TVP chronique et des séquelles du PTS mérite d’être approfondie. Jusqu’à présent, ce traitement s’est avéré bénéfique. Lorsque des canaux d’écoulement ont été créés avec succès et que l’écoulement veineux est amélioré, une meilleure qualité de vie peut être atteinte, avec la capacité potentielle du patient à retourner sur son lieu de travail. Si des résultats positifs à long terme peuvent être obtenus, le fardeau socio-économique causé par un STP sévère peut être réduit. Grâce aux interventionnistes dévoués qui ouvrent la voie, le fardeau de la TVP chronique et du STP peut être diminué tout en donnant l’espoir d’une meilleure qualité de vie.