Présentation initiale d’un trouble du cycle de l’urée à l’âge adulte : une cause sous-reconnue de dysfonctionnement neurologique sévère

Les médecins connaissent les causes les plus courantes de l’hyperammoniémie, notamment une charge protéique accrue associée à une maladie du foie et un dysfonctionnement des enzymes du cycle de l’urée causé par des médicaments tels que le valproate de sodium. Les troubles héréditaires du cycle de l’urée (TUC) sont des causes moins courantes mais importantes d’élévation du taux d’ammoniac sanguin. Les formes les plus graves se manifestent au début de la vie, mais des formes plus légères de ces troubles peuvent devenir évidentes à l’âge adulte.

Les TUC sont un groupe d’erreurs innées du métabolisme, dont l’incidence totale est estimée entre 1:80001 et 1:30 0002 naissances. Elles sont dues à un dysfonctionnement de l’une des six enzymes ou des deux protéines de transport impliquées dans la biosynthèse de l’urée, un processus qui se déroule principalement dans le foie. Le cycle de l’urée est la voie terminale d’élimination de l’ammoniac formé lors du catabolisme des acides aminés. L’ammoniac est neurotoxique, et toute augmentation aiguë des taux sanguins au-delà de 50 μmol/L peut provoquer des symptômes neurologiques. Si des taux d’ammoniac supérieurs à 100 μmol/L peuvent provoquer une obturation, des élévations plus faibles doivent être interprétées dans le contexte clinique de leur survenue.

Le DUC affectant nos deux patients était un déficit en ornithine transcarbamylase (OTC), le plus courant des troubles du cycle de l’urée. Le déficit en OTC est un trait lié au chromosome X, et s’exprime donc plus fréquemment chez les hommes, bien que les femmes porteuses puissent décompenser après un stress important, tel qu’un accouchement.3 Les autres TUC sont des traits autosomiques récessifs.4

La première présentation à l’âge adulte peut être attribuée au degré plus léger du déficit, et souvent aussi à l’autolimitation de l’apport en protéines comme comportement appris, permettant la stabilité jusqu’à ce qu’un facteur de stress environnemental survienne. Les conditions qui entraînent des demandes accrues sur le cycle de l’urée, telles que la charge protéique, l’infection, les corticostéroïdes systémiques, la perte de poids rapide, la chirurgie, les traumatismes et la chimiothérapie,5 peuvent toutes précipiter la décompensation chez les personnes atteintes d’un DUC. Le cas d’un homme de 44 ans décédé d’un déficit en DUT non diagnostiqué auparavant après un pontage coronarien a été rapporté dans ce Journal en 2007.6

Dans les deux patients décrits dans notre article, une dose accidentelle unique mais significative de corticostéroïde a été l’événement précipitant initial, avec un jeûne prolongé perpétuant un cercle vicieux métabolique qui a culminé en une hyperammoniémie sévère.

L’hyperammoniémie chez l’adulte peut se présenter avec des symptômes psychiatriques ou neurologiques, notamment des céphalées, une confusion, une agitation avec un comportement combatif, une dysarthrie, une ataxie, des hallucinations et une déficience visuelle,3 symptômes qui reflètent une encéphalopathie métabolique toxique. Des symptômes abdominaux (nausées, vomissements) peuvent accompagner les phénomènes du système nerveux.

Nos deux cas illustrent l’évolution de l’hyperammoniémie progressive si le traitement n’est pas initié précocement : aggravation des troubles cognitifs et de l’œdème cérébral, avec développement d’un coma, de convulsions et d’un décès par hypertension intracrânienne.

Lorsqu’il n’y a pas d’explication alternative à la nature disproportionnée et progressive des troubles cognitifs d’un patient, cela doit être considéré comme un indice important pour explorer la possibilité d’une étiologie métabolique. Comme le déclin se produit sur une période de plusieurs jours, il existe une fenêtre pour une intervention de sauvetage si la condition est reconnue à temps.

La mesure du taux d’ammoniac sanguin dans le cadre d’un dépistage métabolique doit être effectuée à la première occasion possible dans un tel cas. Si le taux d’ammoniac est élevé, il convient de consulter un spécialiste du métabolisme, de préparer un profil d’acides aminés plasmatiques, de mesurer les acides organiques et l’acide orotique urinaires et de mettre en place un traitement d’urgence de l’hyperammoniémie.

Les trois éléments du traitement d’un coma hyperammoniémique lié au cycle de l’urée sont :

• l’élimination physique de l’ammoniac par hémodialyse ou hémodiafiltration ;

• l’inversion de l’état catabolique par une perfusion d’insuline/dextrose et d’intralipides ; et

• la rétention temporaire de protéines et le début de l’utilisation de piégeurs d’azote, une fois disponibles.

Ces mesures doivent être initiées sous la direction d’un médecin métaboliste, et dans une unité de soins intensifs où l’agitation ou le coma peuvent être gérés. Les taux d’ammoniac peuvent être rapidement réduits par dialyse ; son élimination dépend des débits, ce qui fait de l’hémodialyse intermittente la méthode d’élimination la plus efficace, comme le montre l’encadré 2. Pour cette raison, nous préconisons la dialyse intermittente plutôt que l’hémodiafiltration veino-veineuse continue pour le contrôle précoce de l’ammoniac dans le contexte de l’urgence.

Bien qu’une déficience neurologique sévère au début du traitement soit très préoccupante, cela ne devrait pas être en soi une raison de suspendre le traitement, car une bonne récupération neurologique est possible. Ceci est illustré par le rapport de cas d’un patient d’âge moyen qui s’est rétabli, malgré une posture de décortication lorsque le traitement a été initié.5

Nous préconisons une évaluation précoce des niveaux d’ammoniac chez les patients présentant un état de conscience altéré inexpliqué, ou lorsque leur trouble cognitif semble disproportionné par rapport à toute maladie systémique concomitante. Bon nombre des éléments de soins nécessaires peuvent être initiés dans des unités de soins intensifs non tertiaires. L’instauration d’un traitement à l’hôpital de présentation est essentielle, car il s’agit d’une urgence médicale ; le résultat neurologique et la survie dépendent essentiellement du moment de l’intervention. S’il est reconnu tôt et traité de manière appropriée, le pronostic de récupération neurologique est bon.

Boîte 2 – Niveaux d’ammoniac chez nos deux patients, et leur réponse au traitement*

* Notez le taux rapide de diminution des niveaux d’ammoniac sérique chez le patient 2 réalisé après le début de l’hémodialyse intermittente (environ 10 heures après la première mesure).