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Discussion

Les diagnostics différentiels possibles sont présentés dans l’encadré 1. Une ulcération artérielle est peu probable compte tenu de la position et de la nature de l’ulcération, car elle affecterait principalement les extrémités distales des membres. L’ulcération veineuse a tendance à se produire à distance et dans les zones de dépendance maximale et est souvent associée à un œdème périphérique, ce qui rend ce diagnostic également peu probable. Les deux peuvent être évaluées par des études Doppler. La taille des ulcérations et leur limitation aux tissus mous de la cuisse et du mollet plaident contre un diagnostic de vasculite, car les ulcères vasculitiques ont tendance à être plus étendus, avec des zones plus petites affectées par une infiltration inflammatoire des petits vaisseaux. De même, le schéma d’ulcération n’est pas typique d’une vasculite médicamenteuse, qui serait également plus probable en cas d’éosinophilie.

Le schéma, l’apparence et l’évolution dans le temps de l’ulcération sont compatibles avec une cryoglobulinémie sous-jacente, mais celle-ci est généralement associée à un myélome ou à une fonction hépatique anormale causée par une infection par l’hépatite C. De même, bien que le pyoderma gangrenosum soit une possibilité, les lésions de pyoderma sont généralement décrites comme ayant un bord violet surélevé, et il n’y a pas d’antécédents de maladie associée telle qu’une maladie inflammatoire de l’intestin ou un myélome.

Un examen récent de l’infarctus musculaire diabétique a de nouveau sensibilisé à cette condition, qui est souvent négligée et peut se produire dans la cuisse ou le mollet, mais cela est généralement associé à un gonflement du membre plutôt qu’à une ulcération superficielle . Si elle est présente, l’imagerie par résonance magnétique de la zone affectée serait l’investigation de choix et montrerait une myosite et une nécrose musculaire. Un autre différentiel à envisager chez une femme sous warfarine présentant ce type d’éruption est une nécrose cutanée secondaire à une carence en protéine C, mais l’évolution dans le temps serait inhabituelle. Une évaluation hématologique appropriée serait indiquée. Une autre alternative est la calciphylaxie, bien que cela soit rare chez les patients pré-dialysés et plus souvent considéré dans le contexte d’une hyperparathyroïdie sévère.

Dans ce cas, la deuxième biopsie a montré une inflammation aiguë, mais aucun vaisseau sanguin n’a été identifié pour évaluer la calcification et l’inflammation typiques trouvées dans la calciphylaxie. Ce problème est fréquent et illustre la difficulté de poser un diagnostic histologique de calciphylaxie chez ces patients et le dilemme clinique de savoir s’il faut demander d’autres biopsies pour établir un diagnostic histologique sans équivoque, mis en balance avec le fait de soumettre le patient à un nouveau traumatisme dans des zones sujettes à une mauvaise cicatrisation et à une infection potentielle. En effet, certains auteurs ont suggéré que la biopsie cutanée ne devrait pas être entreprise pour confirmer le diagnostic.

L’échographie Doppler subséquente des jambes n’a montré qu’une maladie légère de l’artère crurale gauche, tandis que la radiologie ordinaire des jambes n’était pas remarquable. Le CT des jambes a montré un modèle de micro-calcification dense de l’arbre artériel périphérique avec une nécrose tissulaire localisée. Le diagnostic clinique final était celui de la calciphylaxie.

La calciphylaxie, ou artériopathie urémique calcifiante, a été décrite pour la première fois en 1898 et depuis l’avènement de la dialyse dans les années 1960, elle est fortement associée à l’insuffisance rénale terminale . Il s’agit d’une affection très grave dont le taux de mortalité est de 45 à 65 %, ce taux étant plus élevé pour les patients présentant des lésions plus proximales. La mort résulte généralement d’une septicémie résultant de la surinfection des ulcères nécrotiques.

La calciphylaxie se caractérise histopathologiquement par une calcification médiane des petites artères et par une hyperplasie intimale, avec une ischémie ultérieure de la graisse sous-cutanée et de la peau (figure 3) . Elle est plus fréquente chez les femmes caucasiennes et chez celles qui ont un indice de masse corporelle élevé ; bien que toutes les séries de cas ne soient pas d’accord, elle semble également plus fréquente chez les patients diabétiques. Elle se présente généralement sous la forme de nodules érythémateux, indurés, douloureux et associés à un livedo reticularis. Ces zones deviennent rapidement noires et nécrotiques, restant exquisément douloureuses.

Bien que la calciphylaxie soit associée à divers degrés de calcification médiane, il n’y a pas d’association cohérente avec les niveaux de calcium, de phosphate, de produit calcium-phosphate ou de parathormone (PTH) au moment de la présentation . Il s’agit là d’un point important, dans la mesure où les premiers rapports suggéraient qu’il s’agissait invariablement d’une complication de l’hyperparathyroïdie sévère . Chez ce patient, il peut être pertinent de noter que la dose d’alfacalcidol prescrite avait été augmentée de façon séquentielle au cours des 6 mois précédents, bien que le calcium sérique soit resté dans la plage normale et que l’élévation de la PTH ait été minime. Il est reconnu que les patients atteints de diabète et d’hypoparathyroïdie relative peuvent présenter une calcification plus rapide de leur système vasculaire lorsqu’ils sont chargés en calcium, en raison du développement d’une maladie osseuse adynamique et d’une perte ultérieure du tampon de calcium. Cependant, aucune grande étude n’a jusqu’à présent corrélé ces variables biochimiques avec la dose totale de calcium élémentaire administrée par des chélateurs de phosphate à base de calcium au cours des mois ou des années précédentes ou avec la dose de vitamine D.

Le diagnostic de calciphylaxie est essentiellement clinique et il peut donc être retardé par des investigations inappropriées. Le test diagnostique est une biopsie de bonne qualité, qui montrera l’image caractéristique de calcification médiane avec infiltration inflammatoire secondaire. Il est important d’obtenir des biopsies de tissus profonds, car sinon les résultats sont souvent non spécifiques, comme dans ce cas. Les radiographies simples et les tomodensitométries peuvent montrer une calcification artérielle, mais il peut être difficile de distinguer le schéma pathologique de la variation normale observée chez les patients atteints d’IRC.

Divers traitements ont été préconisés, visant principalement à traiter les anomalies biochimiques présentes au moment de la présentation. Ils comprennent la parathyroïdectomie chirurgicale ou le cinacalcet pour produire une « parathyroïdectomie médicale » pour le traitement de l’hypercalcémie et de l’hyperparathyroïdie simultanées. Des rapports de cas ont décrit l’utilisation de biphosphonates et d’oxygène hyperbare, ce dernier pour améliorer l’apport d’oxygène aux tissus ischémiques. L’agent le plus prometteur est peut-être le thiosulfate de sodium, qui a été signalé comme produisant une amélioration significative dans un certain nombre de rapports de cas et de petites revues. Cependant, comme c’est souvent le cas lorsqu’un certain nombre de traitements différents ont été essayés, il n’y a pas de preuve solide de leur efficacité et des données supplémentaires sont nécessaires avant de pouvoir recommander une combinaison spécifique de thérapies. De plus, le thiosulfate de sodium étant excrété par les reins, l’utilisation de cet agent est problématique chez le patient en pré-dialyse. La stéroïdothérapie à forte dose peut être utile pour réduire la douleur intense et l’inflammation des tissus que l’on retrouve dans cette affection, mais il existe un risque accru de septicémie et rien ne prouve que le résultat soit meilleur. L’infection étant l’événement terminal chez la plupart des patients, les antibiotiques sont également largement utilisés. Cependant, au moment de la présentation, le traitement des tissus nécrosés et mal perfusés est rarement couronné de succès. Le pilier du traitement consiste à fournir une analgésie adéquate et à exclure toute pathologie concomitante ; pour les lésions périphériques, une amputation peut être nécessaire. Pour l’avenir, se concentrer sur la prévention de la calcification médiane peut aider à réduire la mortalité élevée observée dans cette condition.