DISCUSSION
Il a été récemment démontré que les inhibiteurs calciques (IC) oraux et topiques abaissent la pression de repos anale en relaxant le sphincter anal interne. Le transport du calcium par les canaux calciques de type L est important pour le maintien du tonus du sphincter anal interne. Contrairement au trinitrate de glycéryle, qui réduit le tonus anal au repos en libérant de l’oxyde nitrique, la nifédipine (un inhibiteur calcique) réduit le tonus et l’activité spontanée du sphincter en diminuant la disponibilité intracellulaire du calcium. L’administration orale des inhibiteurs calciques est associée à des effets secondaires tels que l’hypotension et les bouffées vasomotrices, ce qui peut diminuer la compliance. Le diltiazem et la nifédipine topiques sont très efficaces, atteignant un taux de guérison de 67 % pour le diltiazem et jusqu’à 95 % pour la nifédipine. Une récente étude randomisée menée par notre groupe a montré que l’utilisation topique de nifédipine à 0,5 % permettait d’obtenir une guérison complète chez 96,7 % des patients, ce qui n’est pas significativement différent du groupe traité par sphinctérotomie interne. Cependant, le problème de la « sphinctérotomie chimique » temporaire est qu’après le traitement, la pression anale remonte aux niveaux antérieurs au traitement, ce qui entraîne un taux élevé de récidive. Une récidive a été signalée chez environ 42 % des patients traités par la nifédipine. Il faut cependant noter que les taux de guérison et de récidive ci-dessus ont été rapportés chez des patients souffrant de fissures anales chroniques.
On pense que la fissure anale aiguë chez l’adulte précède la fissure chronique et est plus analogue à la fissure anale pédiatrique dans son anatomie pathologique. Il est communément démenti que si la fissure anale aiguë est traitée agressivement, elle peut être guérie en prévenant le développement d’une fissure chronique.
À notre connaissance, il n’existe qu’un seul travail publié étudiant l’efficacité de la pommade de nifédipine dans le traitement de la fissure anale aiguë. Dans l’étude d’Antropoli et al, 141 patients ont été traités par voie topique avec un gel de nifédipine à 0,2%, toutes les 12 h pendant 3 semaines. Le groupe témoin composé de 142 patients a reçu un gel topique à base de lidocaïne à 1% et d’acétate d’hydrocortisone à 1%. Une rémission complète de la fissure anale aiguë a été obtenue chez 95 % des patients traités à la nifédipine, contre 50 % des témoins. L’étude ne fait pas état des patients suivis. Contrairement à l’étude d’Antropoli et al, nous avons utilisé une pommade à base de nifédipine à 0,5 % (au lieu de 0,2 %), la période de traitement était de 8 semaines (au lieu de 3) et nous avons inclus un suivi relativement long des patients de 22,9 ± 14 (intervalle 6-52) mois. Le taux élevé de guérison (85,2 %) dans notre étude après 8 semaines de traitement est peut-être lié à la longue durée du traitement, étant donné que le traitement habituel de la fissure anale aiguë varie entre 3 et 4 semaines. Ce taux de guérison élevé peut être attribué non seulement à la réduction de la pression du canal anal (significative chez nos patients) par l’inhibition du flux de calcium dans le sarcoplasme du sphincter anal interne, mais aussi à l’action anti-inflammatoire de la nifédipine. Des études expérimentales indiquent que la nifédipine a un effet modulateur sur la microcirculation et un effet anti-inflammatoire local, en plus de la relaxation du sphincter anal interne. D’un autre point de vue, la débitmétrie laser Doppler a montré que la zone postérieure de l’anoderme est moins bien perfusée que les autres zones de l’anoderme. On a supposé que l’augmentation du tonus du muscle sphincter interne réduisait encore le flux sanguin, en particulier au niveau de la ligne médiane postérieure. Sur la base de ces résultats, on pense que les fissures représentent une ulcération ischémique. Comme le stress oxydatif est censé déclencher et aggraver de nombreuses maladies, y compris les ulcérations gastro-ischémiques, on peut supposer que la nifédipine pourrait favoriser le taux de guérison des fissures aiguës en raison de ses propriétés supplémentaires de piégeage des radicaux libres ainsi que de ses actions cytoprotectives et de promotion de la guérison des ulcères gastro-intestinaux. Cependant, d’autres études sont nécessaires pour élucider ces propriétés thérapeutiques potentielles de ce médicament dans la guérison des fissures anales aiguës ainsi que chroniques.
Un régime alimentaire riche en fibres en lui-même ou en plus des pommades topiques consiste en une partie du traitement des fissures anales aiguës. Puisque notre étude comprenait des patients souffrant de fissures anales aiguës, qui n’ont pas répondu à un traitement conservateur composé d’émollients fécaux, d’un régime riche en fibres et d’une crème anesthésique topique, il est impossible d’attribuer le succès du traitement au régime riche en fibres que nous avons encouragé les patients à poursuivre.
Il convient de souligner que les deux patients non guéris après 8 semaines de traitement et toutes les récidives au cours du suivi ont été traitées avec succès avec un traitement supplémentaire de 4 semaines de pommade topique à base de nifédipine à 0,5%. La principale limite de cette étude est l’absence d’un groupe placebo. Bien que les inhibiteurs calciques n’aient été directement comparés dans aucune analyse avec un bras appelé placebo, il existe 2 études comparant la nifédipine avec soit l’hydrocortisone, soit la lidocaïne. Un avantage marqué de la nifédipine par rapport aux substances actuellement considérées comme l’équivalent du placebo a été rapporté, avec un taux de guérison d’environ 35% dans les groupes placebo. Notre étude a montré un taux de guérison de 85,2%, significativement plus élevé que le taux précédemment rapporté dans les groupes placebo (35%).
Un autre inconvénient de notre étude suggère que le traitement de la fissure anale aiguë avec la pommade de nifédipine à 0,5% est la durée du traitement (8 semaines), qui est généralement considérée comme plus longue que la durée typique (habituellement 3-4 semaines). Bien que cette durée de traitement prolongée puisse augmenter le pourcentage de patients non conformes, seuls 3 des 31 patients (10%) n’ont pas terminé le traitement de 8 semaines dans notre étude. Ce pourcentage de non-conformité est comparable à celui d’autres études.
Un résultat intéressant de notre étude est le fait que, malgré le fait que la dose appliquée de nifédipine (0,5%) était au moins deux fois plus élevée que dans les études précédentes, il n’y a pas eu d’augmentation des effets indésirables. Seuls deux patients (7,4%) ont présenté des maux de tête modérés, qui ont été soulagés avec du paracétamol.
En conclusion, l’application topique de la pommade à la nifédipine 0,5% pourrait être efficace à la fois pour traiter la fissure anale aiguë et pour prévenir son évolution vers la chronicité.