PMC

DISCUSSION

Notre premier objectif était de vérifier la valeur diagnostique du CS dans l’évaluation de la CP chez les patients subissant une chirurgie arthroscopique pour des raisons non liées à l’articulation PF. Idéalement, les tests cliniques disponibles pour un clinicien sont ceux qui ont à la fois un haut degré de sensibilité et de spécificité. Un exemple est le test de Lachman, qui a une sensibilité de 86% et une spécificité de 91% et qui est largement accepté comme le test clinique le plus valide pour déterminer l’intégrité du ligament croisé antérieur (LCA).42 Nos résultats montrent que le CS avait une sensibilité de 39,1% et une spécificité de 67,5%, des valeurs qui sont bien en dessous du seuil pour une utilité diagnostique adéquate. Elles sont, en fait, pratiquement identiques à la sensibilité de 39 % et à la spécificité de 67 % notées par Guanche et Jones43 lors de l’évaluation de la valeur prédictive du test de la manivelle pour les lésions labrales glénoïdiennes supérieures, dont les auteurs ont conclu qu’elles n’avaient « aucune valeur diagnostique significative quelle qu’elle soit »

Le CS n’a pas non plus montré une forte tendance dans les valeurs prédictives diagnostiques. Bien que la valeur prédictive négative du CS ait été de 80,0 %, ce qui est plutôt raisonnable, la valeur prédictive positive n’était que de 25,0 %. Ainsi, d’après nos données, un clinicien se fiant au CS pour diagnostiquer correctement la PC se tromperait dans 38,7% (41/106) des cas. Nous nous attendions à de meilleures valeurs prédictives pour un test clinique si souvent mentionné dans la littérature et utilisé par les cliniciens.

Les tests les plus utiles pour le clinicien sont ceux qui ont des RL positifs élevés et des RL négatifs faibles.39 Dans notre étude, le RL positif pour un CS positif était de 1,2. En d’autres termes, les patients qui avaient réellement une PC avaient 1,2 fois plus de chances d’avoir un CS positif que ceux qui n’avaient pas de PC. Un RL positif aussi faible indique un test non concluant et non significatif.44 En revanche, le test de Lachman a un RL positif de 9,6,42 indiquant un changement important, souvent concluant, de la probabilité que le LCA soit rompu.44 De plus, le RL pour un CS négatif était de 0,9, indiquant que les patients qui avaient réellement une PC avaient un examen CS négatif 90,0 % plus souvent que ceux qui n’avaient pas de PC. En d’autres termes, les patients qui n’avaient pas de PC n’avaient que 1,1 fois plus de chances d’avoir une CS négative que ceux qui avaient une PC. Une fois encore, le faible décalage de la probabilité d’obtenir un CS négatif chez les patients qui ont eu une PC par rapport à ceux qui n’en ont pas eu indique un examen très peu concluant et non significatif.44 En utilisant à nouveau le test de Lachman à des fins de comparaison, le LR négatif est de 0,15,42 ce qui indique un décalage très important de la probabilité que le LCA ne soit pas rompu.44 Sur la base de tous ces résultats statistiques, le CS a une valeur diagnostique très faible, voire nulle, dans la détection de la PC.

Notre recherche documentaire n’a produit qu’un seul groupe45 qui s’est spécifiquement penché sur l’efficacité du CS dans le diagnostic de la PC. Reconnaissant que la validité et la fiabilité de nombreux tests cliniques de la PC n’avaient pas été établies, Elton et al45 ont étudié plusieurs facteurs couramment employés par les cliniciens pour évaluer la PC, y compris l’historique des douleurs de l’articulation PF, l’angle Q, la résistance à la flexion-extension du genou, l’accroupissement complet, la crépitation et le test de broyage rotulien (un autre nom pour le CS). Ils ont comparé les résultats des tests cliniques préopératoires avec les preuves arthroscopiques de la PC chez seulement 20 participants (contre nos 106 participants). Leur objectif était de déterminer quelles techniques ou facteurs montraient une forte corrélation dans le diagnostic clinique de la PC. Parmi leurs participants avec une PC confirmée par arthroscopie, 40,5% avaient un CS positif. Un total de 5% des participants du groupe témoin apparié avaient un CS faussement positif, mais il n’y avait pas de preuve de CP de référence, car ces participants n’ont pas subi d’arthroscopie pour confirmer l’absence de CP. Nos faibles valeurs diagnostiques pour le CS sont cohérentes avec celles trouvées par Elton et al.45

Notre deuxième objectif était de présenter une perspective historique détaillée du CS et comment cela a pu contribuer à la confusion entourant ce test clinique. En effet, il n’existe aucune trace dans la littérature concernant la description originale ou la genèse du CS, ce qui se prête à des interprétations erronées au fil du temps. En conséquence, de nombreux problèmes sont inhérents au CS, y compris des divergences quant aux conditions et syndromes testés et à la définition d’un test positif, la fiabilité inter-testeurs, les techniques multiples et la terminologie variée pour le CS et les tests similaires.

Tout d’abord, la littérature fournit des informations contradictoires concernant les syndromes ou les conditions que le CS évalue réellement et ce qui constitue un résultat de test positif. La chondromalacie de la rotule est le diagnostic le plus fréquemment mentionné dans la littérature qui entraîne un CS positif, bien que plusieurs autres conditions soient également décrites comme entraînant un CS positif (tableau 3). Ainsi, la confusion est aggravée, car une seule technique de diagnostic clinique est rapportée pour évaluer 6 conditions différentes, dont la PC. Cependant, on pourrait faire valoir que ces affections et syndromes ne sont pas tous des entités uniques et que les patients souffrant de douleurs de la PP peuvent être simultanément classés comme souffrant de plus d’une affection. Par conséquent, les conditions entraînant un test positif varient, ce qui affecte l’utilité diagnostique du test. En outre, de nombreux auteurs ne sont pas d’accord sur ce qui constitue un test positif (tableau 4). Par exemple, Percy et Strother8 et Abernethy et al16 pensent que la crépitation seule n’est pas un signe diagnostique clair de PC, tandis que Fulkerson14 affirme que la douleur avec compression de la rotule en extension complète du genou n’est pas une preuve claire de douleur articulaire. La littérature est criblée de ce genre de questions concernant ce qui est considéré comme un test positif et ce qu’un test positif signifie cliniquement.

Une autre raison pour laquelle le CS est très suspect est la technique incohérente pratiquée par les examinateurs. Nous avons délibérément utilisé un seul examinateur avec 24 ans d’expérience pour éliminer la possibilité de différences entre les examinateurs. De nombreux auteurs s’accordent à dire que si la CS est effectuée avec une pression manuelle trop forte, elle peut être douloureuse et entraîner un faux positif chez presque tout le monde, même chez ceux qui n’ont pas de lésion antérieure du genou.1,4,10,19,20,22,32,34-36,38 Beaucoup de ces mêmes auteurs ont également mentionné que si la CS doit être incluse dans l’examen du genou, elle doit être le dernier test effectué afin d’éviter une douleur et une appréhension inutiles chez le patient. Bien que Garrick10 n’ait pas utilisé de nom pour le CS, il a affirmé que la réalisation de cette manœuvre est inutilement douloureuse et a peu de valeur diagnostique lors de l’examen physique pour une douleur antérieure du genou. En conséquence, 2 théories ont été décrites pour expliquer pourquoi le CS peut être si douloureux dans des genoux sains, surtout en l’absence de CP. Plusieurs auteurs6,9,13,35,48 pensent que la synoviale est pincée entre la rotule et la trochlée, tandis que Levine1 décrit le pincement du coussinet adipeux supratrochléaire ; les deux types de pincement provoquent une douleur et sont interprétés comme un test positif pour la PC. De manière anecdotique, un certain nombre d’auteurs1,10,20,28,33,35,45,49 ont évoqué un taux élevé de faux positifs avec le CS et ont mis en garde contre son utilisation sans discernement. Nos résultats corroborent ces rapports anecdotiques.

Les variations de technique constituent encore un autre problème avec le CS, qui peut être réalisé à la fois en extension complète du genou et à différents angles de flexion (Tableau 5). Pour notre étude, nous avons choisi de n’effectuer que la technique la plus courante décrite dans la littérature, à savoir l’extension complète du genou, et n’avons tenté aucune des techniques de flexion. En explorant les variations de flexion, plusieurs auteurs1,23,26 ont réalisé la CS à 10° à 20° de flexion et ont demandé au patient d’étendre activement le genou tandis que l’examinateur tentait de résister au mouvement supérieur de la rotule. Avec cette variation, DeHaven et al47 ont trouvé une douleur chez 70% des patients considérés comme ayant une PC lorsque le test de compression rotulienne dynamique (identique à la CS) était effectué à 10° de flexion. Cependant, le diagnostic de PC des auteurs chez leurs participants a été posé cliniquement sans l’aide de preuves arthroscopiques. À l’époque de leur étude, il était assez courant d’utiliser le terme de chondromalacie patellaire comme un diagnostic fourre-tout pour les douleurs antérieures du genou. Cela soulève de sérieuses inquiétudes quant à l’interprétation des données qu’ils ont rapportées.

Le dernier problème important aggravant l’utilisation et l’interprétation du CS est le nombre de tests similaires dans la littérature décrits sous différents noms (tableau 6). Beaucoup de ces autres tests ne présentent que des différences subtiles, voire aucune, par rapport au CS. Par exemple, le National Athletic Trainers’ Association’s Athletic Training Educational Competencies21 énumère le « test de la mouture ». Ce nom de test est problématique car il décrit 2 tests de PF différents dans les manuels éducatifs : le test CS,22,28 et un autre test51 que nous appellerons, pour les besoins de la discussion, le test de compression fémoro-patellaire « passif ». Ce test est similaire au CS mais est souvent confondu avec ce dernier. Cette technique de compression fémoro-patellaire passive implique une pression dirigée vers l’arrière sur la rotule et une manipulation passive de la rotule dans toutes les directions ; la douleur provoquée est le seul résultat positif. Les noms courants de ce test sont très similaires, voire identiques, à certains des synonymes de la CS : compression fémoro-patellaire,35 broyage fémoro-patellaire,51 compression rotulienne,26 compression rotulienne passive,18 compression articulaire,14 et descriptions sans nom uniquement.4,6-9,24 Ce test de compression passive de la PF diffère de la CS en ce qu’il n’y a pas de contrefort supérieur de la rotule ni de contraction active du quadriceps. En fait, la rotule est manipulée passivement après une pression dirigée vers l’arrière dans le but de solliciter les surfaces articulaires de la rotule et du sillon trochléen fémoral. Reid18 a peut-être reconnu et saisi l’essence d’une partie de la confusion en appelant la CS « compression rotulienne active » due à la contraction du quadriceps, par rapport à un test de compression rotulienne passive. Cependant, il faut noter qu’aucun rapport dans la littérature ne montre les valeurs diagnostiques du test de compression patellaire passive.

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