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DISCUSSION

À notre connaissance, il s’agit du premier rapport sur la consommation de produits contenant de la glucosamine et/ou du sulfate de chondroïtine chez des patients atteints de maladie hépatique chronique. La consommation fréquente observée dans la population étudiée est importante (23 sur 150 patients, soit 15%), avec 2 cas de toxicité possible parmi les 23 patients ayant reconnu une consommation actuelle ou passée. Cela représente une toxicité hépatique de près de 9% chez les patients atteints de maladie hépatique chronique et déclarant consommer ces médicaments. Les deux cas présentant une atteinte hépatique coïncidant avec le traitement avaient une hépatite C chronique.

La revue de la littérature a montré plusieurs cas d’hépatotoxicité présumée par la glucosamine et le sulfate de chondroïtine (Tableau (Tableau2).2). En 2007, un cas d’hépatite avec des élévations de l’alanine aminotransférase et de la bilirubine totale de 6 et 10 fois, respectivement, au-dessus des valeurs normales a été rapporté chez un patient qui avait pris de la glucosamine aux doses thérapeutiques pendant 4 semaines avant de présenter un ictère et un prurit. D’autres étiologies ont été exclues grâce à une étude complète du patient, et la biopsie du foie a montré des résultats compatibles avec une hépatite d’origine médicamenteuse. Un autre rapport a identifié 3 cas d’hépatotoxicité probable. Le premier était un patient atteint d’une hépatite cholestatique sévère qui a développé une insuffisance hépatique fulminante entraînant la mort après avoir pris de la glucosamine pendant 4 semaines. Le second cas était une femme qui avait consommé un composé glucosamine/chondroïtine et qui a présenté une anorexie, une jaunisse et une éruption cutanée avec persistance des altérations biochimiques 6 mois après l’apparition des symptômes. Au cours du suivi, le patient a développé des signes de dysfonctionnement hépatique, et la biopsie du foie a révélé une hépatite portale chronique. Le troisième cas était un patient présentant une élévation asymptomatique des transaminases après avoir consommé un composé contenant de la glucosamine pendant 6 mois. Une guérison complète a été obtenue à l’arrêt du médicament. Deux cas d’hépatotoxicité probable ont été décrits en 2010 en relation avec la consommation d’un complément diététique (move free advanced) qui contenait de la glucosamine et du sulfate de chondroïtine. Le premier de ces cas a présenté une diarrhée avec une élévation des aminotransférases et de la phosphatase alcaline et le second a montré une légère augmentation des aminotransférases sans symptômes spécifiques. Aucun cas n’a présenté d’ictère ni de caractéristiques d’insuffisance hépatique et les deux patients se sont améliorés 7 et 12 semaines après le retrait du produit.

Les deux cas suivis par l’un d’entre nous (AP) étaient des patients sans antécédent de maladie hépatique chez qui une relation a été observée entre la consommation de glucosamine et les altérations des tests de la fonction hépatique. L’un d’eux était une femme de 28 ans qui présentait les caractéristiques d’une hépatite aiguë avec jaunisse et prurit un mois après avoir commencé un traitement à la glucosamine en raison d’une gêne brutale aux deux genoux après un traumatisme mineur. Les analyses sanguines se sont légèrement améliorées à l’arrêt du traitement à la glucosamine avec la disparition ultérieure des symptômes. Les étiologies virales, alcooliques, métaboliques et auto-immunes de la maladie ont été écartées. Une biopsie du foie effectuée un an plus tard en raison de la persistance des altérations biochimiques a montré des signes d’hépatite chronique. L’autre patient était une femme de 56 ans qui présentait des valeurs de transaminases persistantes 3 fois supérieures à la normale. Toutes les causes potentielles de maladie hépatique ont été écartées et les valeurs de transaminase se sont normalisées au retrait de la glucosamine. Le traitement a été prescrit pour améliorer les symptômes initiaux de l’ostéoarthrose.

En prenant en compte nos cas et ceux rapportés dans la littérature, plusieurs caractéristiques peuvent être soulignées. Premièrement, tous les cas avaient consommé des composés avec de la glucosamine ou du sulfate de chondroïtine aux doses thérapeutiques recommandées sans aucun avertissement sur l’influence possible de doses dans la fourchette du risque d’hépatotoxicité. Aucune autre cause possible d’atteinte hépatique n’a été identifiée. La suspicion d’une étiologie toxique dans nos cas était basée sur la rareté des épisodes d’élévation importante des valeurs des transaminases dans l’hépatite C chronique sans cause concomitante ainsi que sur la régression à l’arrêt du médicament. La jaunisse était le symptôme initial le plus fréquent de l’atteinte hépatique dans les cas publiés, mais certains cas présentaient des altérations asymptomatiques de la biochimie hépatique, l’un étant une insuffisance hépatique sévère et un autre développant une maladie hépatique chronique.

Les mécanismes impliqués dans l’hépatotoxicité induite par le médicament ne sont pas clairs. Il est à noter que la matière première utilisée dans les composés contenant de la glucosamine est obtenue à partir de biopolymères de carapaces d’invertébrés marins (crevettes, crabes, homards) et que le sulfate de chondroïtine est prélevé sur du cartilage de trachée de vache et du cartilage de requin au Japon. L’un de nos cas et deux de ceux rapportés dans la littérature présentaient simultanément des réactions d’hypersensibilité et l’hypersensibilité pourrait donc avoir été le mécanisme contributif, au moins dans l’un des cas. La responsabilité des additifs contenus dans les préparations de glucosamine utilisées pour nos patients semble peu probable, car ni l’aspartame, ni le sorbitol, ni l’acide citrique, ni le polietilenglicol n’ont été liés à des lésions hépatiques.

La glucosamine est un précurseur du glycosaminoglycane, qui jouerait un rôle dans la croissance du cartilage et sa réparation. La chondroïtine fait partie d’une grande molécule de protéoglycane qui donne de la souplesse au cartilage et on pense qu’elle inhibe les enzymes qui dégradent le cartilage. La glucosamine est utilisée dans le traitement de l’arthrose, une maladie résultant de la dégénérescence du cartilage hyalin articulaire qui entraîne la perte de cartilage. L’ostéoarthrite est très répandue dans la population générale, en particulier chez les sujets âgés. Elle entraîne une morbidité importante due à la douleur et à l’incapacité fonctionnelle des articulations, ainsi qu’une augmentation des coûts des soins de santé. La raison de l’utilisation de la glucosamine ou du sulfate de chondroïtine chez ces patients réside dans la conviction que l’arthrose est associée à une carence en substances naturelles clés et que ces produits fournissent un substrat pour la synthèse de la matrice cartilagineuse. En outre, ils assurent une protection contre les enzymes qui dégradent le cartilage. Certains essais randomisés contre placebo utilisant la glucosamine ont montré une diminution des symptômes de l’arthrose dans le groupe recevant la glucosamine par rapport au groupe de contrôle, mais ceci n’a pas été constaté dans d’autres. Aucun effet secondaire lié au foie n’a été observé dans ces essais. Dans la revue Cochrane de 2005, il a été signalé que dans les études plus anciennes et de moindre qualité, l’effet du placebo était plus important, alors que le soulagement de la douleur était similaire chez les patients recevant de la glucosamine ou un placebo dans les études de meilleure qualité. En Europe, les différents composés contenant de la glucosamine ou de la chondroïtine, seuls ou en combinaison, nécessitent une prescription médicale, mais en Amérique du Nord, ils peuvent être achetés sous forme de complément sans ordonnance, ce qui ajoute un risque supplémentaire d’effets indésirables potentiels car les médicaments sont pris sans aucun jugement médical ou sont mal purifiés.

Les formes légères d’hépatotoxicité peuvent rester non diagnostiquées en raison de l’absence d’expression clinique, les analyses de laboratoire n’étant pas effectuées chez les patients se plaignant de douleurs articulaires avant et pendant un traitement à la glucosamine ou au sulfate de chondroïtine. Nos observations suggèrent que ces produits doivent être suspectés comme une cause possible des changements analytiques chez les patients recevant un traitement avec ces médicaments qui montrent une altération des valeurs des transaminases. Dans ces cas, l’arrêt des médicaments semble justifié compte tenu de leur efficacité thérapeutique faible ou discutable et de la possibilité de développer des lésions hépatiques plus sévères en cas de poursuite du traitement.