Discussion
Chez les patients présentant des symptômes non résolus après une chirurgie primaire du syndrome du tunnel cubital, les résultats de cette étude suggèrent que la blessure du nerf MABC et l’augmentation des symptômes du nerf ulnaire sont des problèmes courants.
Même avec un excellent traitement chirurgical et une décompression du nerf ulnaire, une blessure au nerf MABC peut compromettre le résultat du patient après une chirurgie du tunnel cubital . Le nerf MABC fournit une innervation sensorielle à la face médiale du bras et cela peut entraîner une gamme de symptômes allant d’un engourdissement complet à une hyperalgésie douloureuse. Le nerf MABC est une branche du cordon médian ou tronc inférieur du plexus brachial. Dans l’étude cadavérique de Masear et al. on a constaté que le nerf se ramifiait à partir du cordon médian dans 78% des cas et du tronc inférieur dans 22% des cas. Le nerf MABC se dirige ensuite distalement avec la veine basilique puis, dans le bras distal, il se divise en branches antérieure et postérieure. Masear et al. rapportent que dans 92% des cas, la ramification se fait entre 7 et 22 cm en proximal de l’épicondyle médial de l’humérus. La branche antérieure traverse le coude à environ 2 à 3 cm antérolatéralement à l’épicondyle. La majorité des branches postérieures croisent en proximal de l’épicondyle, bien que ces branches aient été trouvées entre 6 cm proximal de l’épicondyle médial et 4 cm distal de l’épicondyle. Lowe et Mackinnon ont noté que le nerf MABC traversait systématiquement l’incision à 3,5 cm distal de l’épicondyle médial. La branche proximale longeait généralement le septum et traversait l’incision à 1,5 cm en proximal de l’épicondyle médial (Fig. 5A).
(A) Le nerf cutané antébrachial médial traverse généralement l’incision à 3,5 cm en distal de l’épicondyle médial et à 1,5 cm en proximal de l’épicondyle médial. Le point de passage distal est extraordinairement constant. Proximalement, le nerf cutané antébrachial médial peut voyager avec le septum intermusculaire médial. (B) Les chirurgiens doivent envisager non seulement le septum intermusculaire médial proximal (A) comme un point de compression potentiel avec une transposition antérieure, mais aussi un septum fascial très similaire entre le muscle flexor carpi ulnaris innervé par l’ulna et l’origine du muscle flexor pronator innervé par le médian (B). C’est ce fascia distal qui devient le problème de compression significatif avec la transposition du nerf ulnaire. De plus, il existe un fascia très fin recouvrant le nerf ulnaire lui-même dans son emplacement distal entre les deux chefs du muscle flexor carpi ulnaris qui peut également se plier et comprimer le nerf avec une arête très vive lorsque le nerf est déplacé dans son emplacement de transposition (flèche). Les chirurgiens effectuant une transposition trans- ou intermusculaire doivent également retirer la plaque aponévrotique qui est en forme de T à l’origine et située dans l’origine du muscle fléchisseur/pronateur.
Sarris et al. ont évalué 20 patients présentant une douleur persistante au coude médial après une chirurgie du tunnel cubital et ont constaté que 65% présentaient des anomalies du nerf cutané médial, 40% présentant un névrome. Dans notre étude actuelle, nous avons constaté que 73% des patients présentaient un névrome MABC.
Une dysfonction sensorielle et/ou motrice dans la distribution du nerf ulnaire peut résulter d’une libération incomplète du nerf ulnaire ou d’un vrillage du nerf avec une transposition antérieure. En raison de la compression résiduelle sur le nerf ulnaire ou de la création d’un nouveau point de compression avec la transposition, les patients peuvent se plaindre de symptômes postopératoires continus ou de symptômes récurrents dans la distribution sensorielle du nerf ulnaire. Filippi et al. ont fait un rapport sur 22 patients après une réopération pour un piégeage du nerf ulnaire au coude et ont trouvé que la cause des symptômes continus ou récurrents était la fibrose périneurale, l’adhérence du nerf ulnaire à l’épicondyle médial et l’excision incomplète du septum intermusculaire médial. De même, nous avons constaté que le septum intermusculaire n’était pas excisé et était présent dans 39 cas. Gabel et Amadio ont rapporté que le nerf cubital aurait été comprimé à plusieurs niveaux lors de la chirurgie primaire et ont recommandé que tous les sites de compression soient libérés pour une issue favorable pour le patient.
La transposition antérieure du nerf cubital peut créer de nouveaux sites de compression proximalement et surtout distalement si le nerf n’est pas complètement libéré avant la transposition (Fig. 6). Par conséquent, il faut veiller, lors de la chirurgie primaire, à ce que le septum intermusculaire proximal et le septum distal situé entre le muscle fléchisseur/pronateur et le muscle fléchisseur du carpe ulnaire soient entièrement excisés pour permettre la transposition du nerf en position antérieure sans compression ni pincement du nerf. Le point de piégeage ou de rétrécissement du nerf cubital au niveau du septum intermusculaire proximal lors de la transposition antérieure est bien connu, alors que l’anatomie fasciale au niveau du site de transposition distal est moins bien comprise. Il existe un septum aponévrotique distinct entre le muscle flexor carpi ulnaris innervé par le cubitus et la masse musculaire flexor/pronator innervée par le médian (Fig. 5b(B)). Cette cloison aponévrotique distale entre ces deux groupes de muscles peut potentiellement produire un « nouveau » point de pincement ou de compression sur le nerf cubital au niveau du site de transposition distale. Lorsque le nerf est libéré et déplacé plus en avant, le point potentiel de nouveau piégeage se déplace plus loin en direction distale. Pour éviter le « coude » distal, il est important de retirer cette aponévrose entre les deux masses musculaires et de suivre ensuite le nerf en direction distale pour s’assurer qu’il n’y a pas d’aponévrose résiduelle ou d’aponévrose qui comprime le nerf cubital au point le plus distal du site de transposition. Dans cette série de patients, la découverte d’un coude distal sur le nerf était deux fois plus fréquente que la compression proximale au niveau du septum intermusculaire médial. En plus de cette aponévrose entre les deux masses musculaires, il existe également une aponévrose très fine et forte recouvrant le nerf cubital entre les deux chefs du muscle flexor carpi ulnaris. Ce fascia très fin peut également agir comme un point de compression serré et aigu en direction distale lors de la transposition du nerf. Une plus grande sensibilisation au potentiel de ces nouveaux sites de piégeage distaux améliorerait probablement de manière significative les résultats après toute chirurgie de transposition. Nous recommandons qu’à la fin de la procédure chirurgicale, le chirurgien passe son doigt le long du nerf cubital à la fois en proximal et en distal pour s’assurer qu’il n’y a pas de point de piégeage résiduel sur le nerf. Wehrli et Oberlin ont noté que dans 73 % des cas, un ligament brachial interne (LBI) était présent, partant du septum, médialement et antérieurement au nerf cubital, puis revenant au septum. La partie proximale du LBI se trouvait en moyenne 11,5 cm au-dessus de l’épicondyle médial et le point distal 8,2 cm au-dessus de l’épicondyle médial. Ce ligament pourrait être un point de piégeage proximal lors des procédures de transposition. Ces auteurs et d’autres ont souligné à juste titre que le concept d’une Arcade de Struthers est erroné .
(A) Dessin du nerf ulnaire in situ. (B) Lors d’une transposition, il semble beaucoup plus facile d’assurer une belle transposition proximale sans vrillage en retirant le septum inter musculaire médial que d’assurer la même transposition lisse et facile en distal.
L’expérience de cette grande série de patients subissant une chirurgie récurrente du tunnel cubital nous a permis de formuler une théorie quant à la meilleure pratique pour la prise en charge des patients atteints du syndrome du tunnel cubital. Depuis des décennies, il y a un débat animé sur la « meilleure procédure chirurgicale » pour gérer le syndrome du tunnel cubital. Les partisans de diverses procédures soutiennent avec enthousiasme leur opération particulière, chacun revendiquant d’excellents résultats. Notre conclusion est que ce ne sont pas nécessairement les spécificités d’une opération particulière qui donnent de bons ou de mauvais résultats, mais plutôt une compréhension des facteurs étiologiques inhérents au développement du syndrome du tunnel cubital et une compréhension du potentiel de la chirurgie à créer de nouveaux problèmes. Par conséquent, toute technique opératoire décrite pour la gestion du syndrome du tunnel cubital peut donner d’excellents résultats pour le patient si les principes ci-dessus sont respectés. A l’inverse, si les principes ci-dessus ne sont pas respectés, n’importe laquelle des procédures standard du nerf cubital peut donner de mauvais résultats. Une compréhension des causes du syndrome du tunnel cubital est nécessaire pour corriger le problème (tableau 2) et, plus important encore, il est nécessaire de s’assurer qu’aucune nouvelle zone de compression sur le nerf n’est créée par la chirurgie.
La chirurgie du tunnel cubital qui ne parvient pas à soulager les symptômes ou qui en crée de nouveaux entraînera une morbidité postopératoire et une insatisfaction du patient. Pour réduire la possibilité de lésion nerveuse ou de compression secondaire sur le nerf cubital avec la chirurgie primaire du tunnel cubital, une technique chirurgicale méticuleuse et un mouvement postopératoire précoce sont essentiels. Cette étude suggère que lors de la chirurgie primaire du syndrome du tunnel cubital, il faut veiller à éviter toute lésion du nerf MABC et la création d’un nouveau point de pincement du nerf ulnaire avec la transposition ou la compression directe par des bandes fasciales ou tendineuses.