Les analgésiques adjuvants sont des médicaments qui ne sont pas principalement utilisés comme analgésiques mais qui peuvent produire une analgésie dans certains types de douleur. Les analgésiques adjuvants peuvent être administrés avec les analgésiques non opioïdes et opioïdes à chaque étape de l’échelle analgésique de l’OMS. Ils doivent être administrés lorsqu’une indication supplémentaire ou spécifique existe, mais ne doivent pas être utilisés comme substitut à un traitement complet avec des opioïdes et des non-opioïdes. Les analgésiques adjuvants peuvent être classés en groupes selon le type de douleur à traiter : douleur neuropathique continue ou douleur neuropathique lancinante, douleur entretenue par la sympathie, douleur osseuse et ceux à usage polyvalent. Les médicaments adjuvants utilisés pour les douleurs neuropathiques continues comprennent les anesthésiques locaux, la clonidine, la capsaïcine et les antidépresseurs. Les antidépresseurs tricycliques constituent le groupe qui a été le mieux étudié et sont donc les médicaments de choix. Un effet analgésique est probablement produit par l’augmentation des concentrations de transmetteurs dans les voies modulant la douleur. Cet effet se produit à des doses plus faibles que celles nécessaires pour traiter la dépression. Les actions anticholinergiques, le glaucome aigu, la constipation, l’hypotension orthostatique et les arythmies cardiaques sont des effets indésirables qui se manifestent principalement avec les amines tertiaires et moins souvent avec les amines secondaires. Les doses initiales doivent être faibles pour éviter ces effets indésirables. Les anesthésiques locaux sont moins souvent utilisés, en raison de l’incidence élevée des effets secondaires (notamment avec le tocainide, le flécainide). Un effet analgésique a cependant été décrit dans les douleurs neuropathiques, probablement dû à la stabilisation de la membrane et à la réduction de la conduction aberrante du signal. La mexilétine est considérée comme l’anesthésique local le plus sûr, et doit être utilisée initialement à petites doses (100-150 mg/j). En l’absence d’effets secondaires, les doses peuvent être augmentées progressivement jusqu’à 900 mg/j. Les anesthésiques locaux sont indiqués pour le traitement des douleurs neuropathiques sévères ; ce traitement est contre-indiqué chez les patients présentant des arythmies cardiaques. La clonidine systémique ou intrathécale peut être essayée dans les douleurs neuropathiques réfractaires au traitement opioïde. Il en va de même pour l’application topique de capsaïcine dans certains types de douleurs. Les douleurs neuropathiques lancinantes sont une indication pour les médicaments anticonvulsivants. La carbamazépine, le clonazépam, le valproate et la phénytoïne semblent réduire la conduction aberrante des signaux dans les nerfs endommagés d’une manière similaire à la suppression des activités épileptiformes dans le cerveau. Les effets secondaires courants sont la sédation, les étourdissements et les nausées. Les effets secondaires plus graves sont plus préoccupants, comme la dépression de la moelle osseuse (carbamazépine) et l’hépatotoxicité (phénytoïne, valproate). Des doses initiales faibles et des augmentations progressives de la posologie, des analyses sanguines répétées et la surveillance des concentrations plasmatiques sont utiles pour reconnaître et éviter ces effets indésirables. Le baclofène, un agoniste du GABA principalement utilisé pour la spasticité, est efficace dans le traitement de la névralgie du trijumeau et est souvent utilisé dans la prise en charge des douleurs lancinantes d’origine non spécifique. La posologie initiale est de 10-15 mg/j, augmentant à 30-90 mg/j, ou plus. Si le blocage neural ne parvient pas à réduire suffisamment la douleur entretenue par le système sympathique, des adjuvants spécifiques peuvent être utilisés. Les médicaments sympatholytiques, par exemple la phénoxybenzamine (60-120 mg/j) ou la prazosine, peuvent être administrés aux patients sans dysfonctionnement cardiovasculaire majeur. Il existe des preuves expérimentales de l’implication des canaux calciques dans la nociception, et un effet clinique bénéfique de la nifidépine dans la dystrophie sympathique réflexe (DRS) a été démontré. Les douleurs osseuses sont fréquentes chez les patients atteints de tumeurs et peuvent souvent être traitées efficacement par des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les biphosphonates (dérivés de l’étidronate, du clodronate, du pamidronate) produisent également des effets analgésiques chez les patients atteints de métastases osseuses. Cependant, les différences entre les différents composés n’ont pas encore été clairement évaluées. Des radioisotopes puissants et spécifiques sont encore en cours de développement et l’utilisation de la calcitonine dans les douleurs osseuses est considérée comme controversée.