Abstract
Le pénis inconspicuous fait référence à une constellation de conditions qui font paraître le pénis diminutif et petit. Cela peut être dû à une tige pénienne courte, souvent appelée micropénis. Mais le plus souvent, cette apparence discrète est secondaire à d’autres causes, comme des conditions congénitales telles que la sangle pénoscrotale ou le mégaprépuce, des conditions de développement telles que l’adiposité prépubienne qui surplombe le pénis, et des causes iatrogènes telles que le pénis piégé après des adhérences secondaires à la circoncision. Dans cet article, nous proposons de définir ces entités et de fournir leurs descriptions, puis de décrire leur prise en charge, y compris la correction chirurgicale.
1. INTRODUCTION
Le terme « pénis discret » a été utilisé pour la première fois dans la littérature par Bergeson et al. en 1993. Ce terme inclut toutes les conditions décrites par Maizels et al. dans leur article fondateur qui proposait un système de classification pour le pénis inconspicuous et les définissait en termes que nous utilisons à ce jour. Selon cette classification, le pénis non apparent peut être dû à une tige pénienne courte, c’est-à-dire un micropénis, ou plus souvent à des anomalies des structures de placement. Ce dernier groupe est divisé en pénis enfouis, pénis palmés et pénis piégés. L’objectif principal de cet article est de décrire ces entités et de discuter de leur traitement.
Un pénis peu visible pourrait être une source d’inquiétude constante pour les parents et les enfants. Les jeunes garçons pourraient avoir la crainte d’être découverts et taquinés par leurs camarades de classe, et cela peut même entraîner une dépression et une anxiété . Les parents peuvent s’inquiéter de la fonction sexuelle et reproductive future. C’est pourquoi ce problème entraîne souvent une consultation médicale. Il est important que les pédiatres prestataires de soins primaires aient une connaissance adéquate de ces conditions afin qu’ils puissent rassurer les parents ou les orienter vers une évaluation chirurgicale.
2. CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES
La suspension du pénis et les attaches de sa peau et de son fascia sous-cutané sont bien décrites dans la littérature. Le fascia superficiel de Scarpa couvre la paroi abdominale antérieure et est en continuité avec le fascia superficiel du pénis et du scrotum jusqu’à l’organe génital externe appelé fascia dartos. Ce fascia superficiel se prolonge dans la peau préputiale et se fixe à la base du gland du pénis dans le sillon coronal. Au niveau de la symphyse pubienne, il existe de la graisse recouvrant le fascia de Scarpas qui lui-même est relativement adhérent au fascia profond. Le fascia dartos recouvre le fascia de Buck et y est faiblement attaché. La graisse est presque absente entre le fascia dartos et la peau du pénis. La tige du pénis elle-même est suspendue par des ligaments suspenseurs qui s’étendent de la face inférieure de l’arc pubien à la base du pénis dans la face dorsale. Dans l’aspect ventral, le fascia superficiel du pénis avec la peau fait un angle pénoscrotal bien défini en dessous duquel le fascia dartos commence à s’incorporer avec plus de fibres musculaires lisses et adhère étroitement à la peau de la paroi scrotale.
3. Pénis enterré
Le pénis enterré, tel que défini par Maizels et al, est caché sous la peau préputiale. Cela peut être dû à un excès de graisse dans la zone prépubienne de la paroi abdominale antérieure ou à un manque d’ancrage du fascia superficiel et de la peau au fascia plus profond à la base du pénis (figure 1). Le terme « pénis enfoui » a été utilisé pour la première fois par Keyes en 1919. Crawford distinguait le pénis enfoui dû à un excès de graisse sus-pubienne, qui pouvait s’améliorer avec l’âge, du pénis enfoui dû à une laxité du fascia superficiel, qui nécessite généralement une correction chirurgicale. Des bandes anormales entre le fascia de Scarpa et le fascia de Buck liant le pénis ont également été décrites . De grandes masses scrotales comme les hernies et/ou les hydrocèles peuvent également enfouir le pénis. Une peau préputiale excessive, le mégaprépuce, est une autre entité, où le pénis semble enfoui sous une grande quantité de prépuce. Il est important de se rappeler que la tige pénienne de ces garçons est normale et que la redondance excessive ou l’ancrage anormal des tissus environnants donne au pénis une apparence relativement diminuée.
L’examen physique des organes génitaux permet de poser le diagnostic. La présence excessive de la graisse prépubienne est facilement perceptible à l’inspection et semble pendre au-dessus de la base du pénis. Ce phénomène est plus fréquemment observé chez les enfants plus âgés et les adolescents obèses. Lorsque ces enfants sont examinés en position allongée et que l’adiposité excessive est pressée vers le bas, on peut clairement démontrer aux parents et au patient la taille normale du pénis dans la plupart des cas. Mais dans les cas extrêmes, cela peut ne pas être possible et nécessiter une correction chirurgicale.
Chez les enfants dont la peau de la verge est excessivement laxe ou dont les attaches sont anormales, le clinicien pourrait clairement sentir la taille normale de la verge après réduction de l’excès de peau. Dans les deux cas, la longueur du pénis pouvait être clairement démontrée en étirant le pénis et en réduisant la peau laxe. Chez les garçons non circoncis présentant un mégaprépuce, une quantité excessive de peau préputiale a pu être mise en évidence. Les masses scrotales et inguinales comme une grande hernie ou une hydrocèle doivent être recherchées, car elles pourraient parfois faire paraître le pénis relativement petit en raison de la distorsion de la zone.
3.1. Traitement
De nombreux enfants prépubères avec un pénis enterré secondaire à un excès de graisse suprapubienne ou prépubienne n’ont pas besoin de correction chirurgicale. La plupart de ces garçons perdront leur coussinet graisseux excessif avec la croissance et, à la puberté, paraîtront normaux. Chez les individus excessivement obèses qui sont post-pubères, une correction chirurgicale peut être nécessaire pour assurer la confiance psychologique. La liposuccion a été utile dans les cas graves. Une abdominoplastie et une lipectomie sus-pubienne ont été rapportées dans la littérature et peuvent être nécessaires dans des cas extrêmement rares.
Le pénis enterré secondaire à une peau pénienne laxiste ou à des bandes anormales est corrigé chirurgicalement. Une variété de procédures a été décrite dans la littérature. L’intention dans la plupart de ces procédures est la suivante : (1) mobiliser le pénis en le dégantant complètement jusqu’à sa base, (2) fixer le derme de la peau pénienne et le fascia dartos au fascia plus profond, (3) rétablir l’angle pénopubien et l’angle pénoscrotal (4) utiliser la peau préputiale pour fournir une couverture cutanée en particulier sur le côté ventral.
Les rapports initiaux de Crawford utilisaient une incision en forme de S sur le dos du pénis pour libérer le pénis et le fixer. Les deux lambeaux de peau en forme de U étaient ensuite utilisés pour fournir une couverture cutanée. Par la suite, les chirurgiens sont passés à la plastie en Z pratiquée à la jonction pénoscrotale, dans la partie ventrale et dans la peau latérale de la verge. Cela permet de couvrir la peau, ce qui peut être un problème chez certains de ces patients. Le pénoscrotal et l’angle pénopubien sont fixés au fascia de Buck par des sutures non résorbables. Dans les cas graves où la peau est rare, on a signalé l’utilisation de greffes de peau fendue pour assurer une couverture cutanée. Le ligament suspenseur peut être divisé dans les cas graves pour assurer une mobilité adéquate. Borsellino et al. ont rapporté la délivrance complète du pénis déganté par une incision séparée du raphé scrotal . Selon les auteurs, cela permet une résection plus complète des bandes de Dartos sans couper la peau ventrale de la tige ; des sutures de fixation sont ensuite placées pour établir des angles péniens à la base. Le pénis a ensuite été remis dans le cylindre cutané avec une peau ventrale intacte.
Une combinaison de certaines ou de toutes ces techniques innovantes peut être utilisée pour aider à la correction chirurgicale du pénis enterré. Les rapports précédents sur les résultats montrent un excellent résultat avec la satisfaction des parents et des patients dans la majorité de ces patients .
4. Pénis enfoui (Figure 2)
(a)
(b)
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(a)
(b)
Ceci est normalement le résultat de bandes de dartos anormales ancrant la peau du pénis sur la surface du scrotum. Il en résulte l’oblitération de l’angle ventral pénoscrotal et l’apparence résultante d’un pénis court. On parle également de pénis palmatus. On considère qu’il s’agit d’une forme de formation préputiale aberrante entraînant une visualisation variable de l’aspect ventral du pénis. Il peut exister de manière isolée mais peut également se produire avec un hypospadias, un chordee et un micropénis .
L’examen physique de ces garçons montrera un soulèvement de la peau du scrotum lorsque le pénis est déplacé pour reposer à plat sur la paroi abdominale antérieure. La fusion pénoscrotale pourrait s’étendre de la peau préputiale à la paroi scrotale. Il est important d’exclure la présence d’un hypospadias et d’un chordee chez ces garçons. L’aspect cosmétique est souvent inacceptable, et nécessite donc une correction chirurgicale.
4.1. Traitement
La réparation du pénis palmée dépend des anomalies associées comme l’hypospadias ou le chordee et est mieux réalisée plus tôt dans la vie de l’enfant. Les réparations initiales décrites par Perlmutter et Chamberlain ont corrigé le pénis palmée sans chordee par deux incisions parallèles de chaque côté du pénis, mobilisant des lambeaux de peau, et les fermant ventralement du pénis et de la surface antérieure du scrotum. Shapiro a utilisé une incision transversale à travers la bande pénoscrotale et l’a refermée verticalement, utilisant ainsi le principe de Heinecke-Mikulicz pour réparer le pénis sanglé. Un défaut plus important peut être corrigé par un rabat rotatif du prépuce vers l’aspect ventral du pénis ou même par l’utilisation de rabats de Byar. Chez les patients présentant un chordee et/ou un hypospadias associés, une reconstruction urétrale plus étendue avec correction du chordee est nécessaire. Radhakrishnan et al ont décrit une plastie V-Y modifiée pour corriger le pénis palmée qui était une modification d’une technique initialement décrite Redman .
5. PÉNIS TRAPPÉ
Il s’agit d’une forme acquise de pénis inapparent, où la peau du pénis après la circoncision a formé une cicatrice circonférentielle distale ou au niveau du gland et emprisonne le pénis dans la cicatrice enfouie dans la graisse prépubienne ou le scrotum (figure 3). Cela peut se produire dans le cas d’une circoncision exubérante ou d’une circoncision chez un enfant dont le pénis est palmée et dont la palmure n’a pas été traitée. Cela peut également se produire lorsque la circoncision a été pratiquée chez un enfant présentant un gonflement scrotal et que, dans la période postopératoire précoce, la peau scrotale développe des adhérences avec la peau dorsale en raison de sa redondance, ce qui entraîne un pénis coincé. Blalock et al. ont rapporté que 2,9% des circoncisions néonatales se terminent par un phimosis secondaire avec un pénis piégé .
Ces garçons peuvent présenter une infection urinaire récurrente, un phimosis avec ballonnement pendant la miction, voire une rétention urinaire . L’examen physique révèle un tissu cicatriciel provenant d’une intervention précédente avec des adhérences anormales. Le gland peut ne pas être visible chez ces patients ou être vu avec des adhérences déformantes ou du tissu cicatriciel.
5.1. Traitement
Auparavant, la gestion du pénis coincé était principalement chirurgicale, mais cela est devenu moins nécessaire avec l’utilisation de stéroïdes topiques. Dans certains cas de pénis coincé, et l’application de stéroïdes topiques peut aider. Les auteurs ont rapporté leur expérience de l’utilisation de la bétméthasone chez 14 garçons chez qui on a diagnostiqué un pénis coincé dans le mois suivant la circoncision. Chez 11 garçons, aucun autre traitement n’a été nécessaire, 2 ont dû subir une simple incision de la cicatrice et seulement 3 ont dû subir une correction chirurgicale. L’échec du traitement conservateur est une indication pour une correction chirurgicale. La réparation du pénis coincé dépend de l’étendue de la cicatrice et de la quantité de perte de peau. Il peut s’agir d’une simple adhésiolyse et d’une recirconcision ou de techniques de reconstruction extensives pour assurer une couverture cutanée. La plastie en Z et la plastie en U opposée sont quelques-unes des autres procédures décrites dans la littérature pour le pénis piégé avec de bons résultats cosmétiques.
6. CONCLUSION
Le pénis non visible est une condition très commune se présentant à un urologue pédiatrique pour une correction chirurgicale. La reconstruction est justifiée dans les cas appropriés pour éviter les problèmes psychosexuels futurs et fournir à l’enfant une anatomie fonctionnelle normale. Bien que le système de classification soit dans une certaine mesure artificiel et que des chevauchements considérables soient présents, il est utile pour déterminer le problème anatomique primaire et donc pour déterminer le traitement. Le diagnostic doit être posé sur la base de considérations anatomiques et le traitement doit être adapté aux patients en fonction de l’anatomie résiduelle, du type de déformation et de la quantité de couverture cutanée disponible.