Une étudiante infirmière de 27 ans se présente d’urgence pour une évaluation suite à un accident de travail. Elle attrapait une pile de papiers en hauteur sur une étagère quand ils sont tombés sur elle ; une feuille l’a frappée au visage, lui donnant une coupure de papier en travers de la cornée droite. Elle s’est immédiatement rendue aux urgences, où on lui a diagnostiqué une abrasion de la cornée et on lui a donné une solution antibiotique topique à instiller quatre fois par jour.
Elle l’a fait consciencieusement, mais elle est restée à l’agonie tout le reste de la journée et la nuit. Elle avait tellement mal qu’elle ne pouvait pas dormir ; elle a dû se séquestrer dans une pièce sombre avec les stores tirés. La douleur est devenue si insupportable qu’elle ne pouvait plus fonctionner. Maintenant, elle se présente d’urgence pour une consultation ophtalmologique.
Sa meilleure acuité visuelle corrigée est de 20/200 O.D. Elle a une grande abrasion cornéenne centrale, un œdème cornéen profus, des plis dans la membrane de Descemets et une modeste réaction de la chambre antérieure. Il n’y a pas d’écoulement mucopurulent ni d’infiltration stromale indiquant une infection cornéenne. L’antibiotique prescrit a été efficace pour prévenir une infection secondaire.
Pourquoi le patient est-il dans une telle agonie ? Cela aurait-il pu être évité ? De toute évidence, le médecin des urgences savait qu’il fallait assurer une prophylaxie contre l’infection ; cependant, le travail ne s’arrête pas là. Ce qui a été négligé : l’utilisation d’un agent cycloplégique.
Lorsque nous étions en formation, nos professeurs nous ont transmis un axiome très important qu’à ce jour, nous enseignons encore à nos étudiants et à nos résidents : Vous ne pouvez pas vous tromper de cycloplégie. Ce simple dicton a sauvé de nombreux patients de souffrances inutiles.
Si un patient éprouve une douleur oculaire pour presque n’importe quelle raison (à l’exception du glaucome aigu à angle fermé), et que vous ne savez pas comment gérer la douleur, l’utilisation d’un agent cycloplégique pourrait probablement aider et, au pire, brouiller légèrement la vision de vos patients. Dans cette chronique, nous examinons la science derrière la cycloplégie pour voir si le vieil adage est toujours vrai.
Mécanisme d’action
Les cycloplégiques bloquent l’action de l’acétylcholine, un neurotransmetteur stimulant du système nerveux autonome. Ils sont donc connus comme des médicaments anticholinergiques ou antimuscariniques.1 Dans l’œil, les récepteurs de l’acétylcholine sont situés dans le muscle sphincter de l’iris ainsi que dans le corps ciliaire. L’activité de ces récepteurs entraîne la contraction de l’iris et du corps ciliaire. Les cycloplégiques inhibent temporairement cette activité, provoquant une paralysie du corps ciliaire et une mydriase pupillaire.
Les cycloplégiques sont extrêmement efficaces pour soulager la douleur causée par une inflammation oculaire ; ils détendent le spasme ciliaire en paralysant le muscle. De plus, ils aident à prévenir la formation de synéchies postérieures en diminuant la zone de l’iris postérieur qui entre en contact avec la capsule antérieure du cristallin lorsque la pupille est dilatée.2 Les cycloplégiques peuvent également stabiliser la barrière hémato-aqueuse, réduisant ainsi la quantité de cellules et la réaction d’éruption dans la chambre antérieure. Pour ces raisons, les cycloplégiques sont utilisés depuis longtemps dans la prise en charge des patients présentant des lésions cornéennes et des uvéites, par exemple.3-6
Revue des cycloplégiques
Atropine : Ce médicament a d’abord été dérivé de la plante de la belladone, Atropa belladonna, en 1831.L’atropine est l’agent cycloplégique le plus puissant disponible en clinique, avec une durée d’action pouvant aller jusqu’à 12 jours dans un œil sain. L’atropine est disponible en solutions ophtalmiques à 0,5 %, 1 % et 2 % et en onguent ophtalmique à 1 %. Le régime recommandé pour la cycloplégie à l’atropine est de sept à dix applications en trois ou quatre jours ; cependant, la cycloplégie obtenue après huit instillations n’était pas plus importante qu’après quatre instillations dans des yeux sains.7 En général, la dose d’atropine est administrée deux fois par jour dans l’œil affecté. Si l’atropine peut généralement être interrompue après quelques jours, un usage plus important peut être nécessaire dans les yeux fortement enflammés.
Scopolamine : Également connu sous le nom de hyoscine, ce médicament se présente sous forme de solution ophtalmique à 0,25 %. Bien que la scopolamine ait une durée de cycloplégie plus courte que l’atropine, son activité antimuscarinique est supérieure à celle de l’atropine sur une base pondérale. La cycloplégie (mesurée par la capacité accommodative) disparaît généralement dans les trois jours suivant le traitement.8 La posologie typique est b.i.d. à t.i.d. dans l’œil affecté.
Homatropine : Ce cycloplégique se présente sous forme de solutions ophtalmiques à 2 % et 5 % et est généralement administré b.i.d. à t.i.d. L’homatropine n’est qu’environ un dixième aussi puissante que la
atropine, et la récupération cycloplégique se produit en un à trois jours.
Bien que le tropicamide et le cyclopentolate soient considérés comme des agents mydriatiques ou cycloplégiques, nous ne les considérons pas comme des médicaments thérapeutiques et limitons leur utilisation aux tests diagnostiques. Le tropicamide est mieux utilisé pour la dilatation pupillaire de routine, et nous avons vu de nombreux praticiens ne pas prendre en charge correctement des patients atteints d’uvéite parce qu’ils utilisaient le cyclopentolate comme agent cycloplégique. Le cyclopentolate n’est pas un agent cycloplégique assez puissant pour gérer une inflammation oculaire importante, il est donc préférable de l’utiliser pour les réfractions cycloplégiques chez les enfants. Nous aimons dire que, en ce qui concerne la cycloplégie, le Cyclogyl est pour les enfants.
Risques de la cycloplégie
La complication la plus redoutée de l’utilisation de la cycloplégie est le potentiel d’induction d’un glaucome aigu à angle fermé par l’effet mydriatique de ces agents. Une chambre antérieure peu profonde est un facteur de risque qui doit être évalué avant d’induire une mydriase et/ou une cycloplégie. Le risque de précipiter une crise après l’évaluation doit être minime.9,10 Une grande étude de population a constaté que l’occurrence d’un glaucome aigu à angle fermé suite à une mydriase diagnostique n’était que de 0,03%.11
Bien que peu fréquents, les cycloplégiques peuvent induire des effets mentaux et neurotoxiques, et peuvent même causer la mort dans de rares cas.12-15 La myriade de symptômes neurogènes induits par la toxicité des cycloplégiques comprend la confusion, des hallucinations visuelles vives, l’agitation, l’incoordination musculaire, la labilité émotionnelle, des réactions psychotiques aiguës, l’agitation, l’excitation, l’euphorie, la désorientation, la stupeur, le coma et la dépression respiratoire.12-15 Mais il s’agit de rapports rares et anecdotiques. L’exposition aux cycloplégiques doit être prise en compte dans le diagnostic différentiel des syndromes confusionnels aigus, et les patients doivent être informés de la possibilité rare de ces occurrences.
Alors, qu’est devenu notre patient ? L’abrasion cornéenne semblait bien guérir, et l’antibiotique prescrit était approprié. Nous avons donc instillé deux gouttes de scopolamine en cabinet et renvoyé le patient chez lui. Six heures plus tard, nous avons relancé la patiente par téléphone, et elle a déclaré se sentir remarquablement bien. Elle nous a remerciés à profusion d’avoir utilisé la goutte magique.
Bien que dans de rares cas, l’utilisation de cycloplégiques puisse avoir des effets indésirables, cette classe de médicaments est extrêmement sûre dans l’ensemble. Rappelez-vous, lorsque les patients ont une douleur oculaire, vous ne pouvez vraiment pas vous tromper de cycloplégique.
1. Brown JH. Atropine, scopolamine et médicaments antimuscariniques apparentés. In : Gilman AG, Rall TW, Nies AS, et al, eds. Goodman et Gilmans The pharmacological basis of therapeutics. New York : McGraw and Hill, 1993, chapitre 8.
2. Wang T, Liu L, Li Z, et al. Étude biomicroscopique par ultrasons sur les changements de la structure du segment antérieur oculaire après application topique de la cycloplégie. Chin Med J (Engl) 1999 Mar;112(3):217-20.
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