Le troisième stade du travail désigne la période qui commence immédiatement après la délivrance du nourrisson et se termine par la délivrance complète du placenta et des membranes qui y sont attachées.
Il existe un risque important d’hémorragie pendant ce stade. Toutes les patientes doivent faire l’objet d’une surveillance étroite et d’une prévention systématique de l’hémorragie post-partum (HPP).
8.1.1 Description
Cette étape dure généralement de 5 à 15 minutes.
– Après l’accouchement du nourrisson, il y a une période de repos sans contractions qui dure, en moyenne, 10 minutes. Profitez de ce temps pour prendre soin du nouveau-né. Surveillez cependant attentivement la mère pour détecter les signes d’HPP, qui peuvent survenir à tout moment.
– Puis, les contractions reprennent, le placenta se sépare spontanément. A la palpation abdominale, on peut sentir le fond utérin monter puis redescendre, ce qui correspond à la migration/descente du placenta. Lorsque l’ensemble du placenta a atteint le vagin, l’utérus se rétracte et forme une boule dure au-dessus de l’os pubien.
– La perte de sang accompagnant la délivrance du placenta ne doit pas dépasser 500 ml.
En l’absence d’HPP, un délai maximal de 30 à 45 minutes est toléré pour l’expulsion du placenta. Après cela, le placenta doit être retiré manuellement (chapitre 9, section 9.2).
8.1.2 Prévention systématique de l’hémorragie du post-partum
Gestion active du troisième stade du travail
La gestion active du troisième stade du travail consiste en l’administration d’ocytocine avant l’expulsion placentaire, suivie d’une traction contrôlée du cordon puis d’un massage utérin pour favoriser la rétraction de l’utérus.
Après l’accouchement, palper l’abdomen de la mère pour s’assurer qu’elle ne porte pas de jumeaux. L’administration de 5 ou 10 UI d’ocytocine lente en IV ou IM immédiatement après l’accouchement (après la naissance du dernier enfant dans une grossesse multiple) ET avant la délivrance du placenta accélère la séparation du placenta, facilite sa délivrance et aide à prévenir l’HPP.
Puis, après avoir clampé et coupé le cordon, délivrer le placenta avec une traction contrôlée sur le cordon (pendant une contraction avec une contre-pression sur l’utérus, avec une main placée sur l’abdomen). La traction non contrôlée du cordon (c’est-à-dire effectuée sans contraction ni contre-pression) est contre-indiquée, car elle peut provoquer une déchirure du placenta et, ensuite, la rétention de fragments de placenta avec un risque d’hémorragie et d’infection.
Lorsque l’ocytocine est utilisée avant la délivrance du placenta, il existe, en théorie, et surtout si l’injection n’est pas effectuée immédiatement (c’est-à-dire dans les 3 minutes), un risque de rétention du placenta. Pour cette raison, l’accoucheur qui administre l’ocytocine immédiatement après la naissance doit être en mesure de procéder à l’extraction manuelle du placenta, si cela s’avère nécessaire. Si ces conditions ne sont pas réunies, l’ocytocine doit être administrée après l’expulsion du placenta.
Administration d’ocytocine après la délivrance du placenta
Si l’ocytocine n’a pas été administrée avant la délivrance du placenta, elle doit être administrée après la délivrance complète du placenta. Cependant, cela est moins efficace pour prévenir l’HPP.
Ocytocine lente IV ou IM : 5 ou 10 UI
L’exploration utérine pour retirer tout fragment de placenta sera plus difficile après l’injection d’ocytocine. Assurez-vous que le placenta est complet avant d’administrer l’ocytocine.
En outre, massez l’utérus pour aider à la rétraction utérine.
8.1.3 Surveillance
– Fréquence cardiaque, tension artérielle, quantité de sang perdu, en attendant la délivrance du placenta et après l’expulsion placentaire (toutes les 15 minutes pendant la première heure, puis toutes les 30 minutes pendant l’heure suivante) car le risque d’HPP persiste.
– Séparation placentaire : appuyer sur l’abdomen juste au-dessus de l’os pubien. Si le cordon ne se rétracte pas lorsqu’une pression est appliquée, le placenta s’est séparé (figure 8.1). Pour faciliter l’expulsion du vagin si elle semble se faire lentement après la séparation, appliquer une pression modérée sur le fond utérin, dirigée vers le vagin.
– L’utérus se rétracte et reste rétracté.
Figure 8.1 – Une séparation placentaire s’est produite si le cordon ne se rétracte pas sous l’effet d’une pression abdominale
8.1.4 Examen du placenta
Examiner le placenta pour vérifier qu’il a été complètement expulsé. L’utérus ne peut se rétracter correctement que s’il est vide. Tôt ou tard, les débris retenus entraîneront une hémorragie ou une infection.
Examen du sac membraneux
Dresser le sac en y introduisant la main, à la recherche d’un vaisseau qui se termine brusquement – indiquant qu’il pourrait rester un lobe succenturié dans l’utérus – ou d’une déchirure indiquant une rétention de membrane. Dans ces cas, une exploration utérine manuelle peut être nécessaire (chapitre 9, section 9.3).
Examen de la surface maternelle du placenta
Cotylédons réguliers, rouge vif. Tout trou, toute zone rugueuse ou déprimée, ou toute coupure profonde qui ne s’aligne pas lorsque les cotylédons sont rapprochés peut suggérer une rétention placentaire, nécessitant une exploration utérine.