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Commentaire d’expert

Merci de nous donner l’occasion de revoir ce post utile. Comme vous le mentionnez, la ventilation en pression positive non invasive (VPNI) est un traitement de soutien qui peut sauver la vie des patients souffrant d’insuffisance respiratoire aiguë. Les prestataires de services de médecine d’urgence devraient savoir quand et comment utiliser cet outil important.

Si je devais souligner une seule chose dans votre post, ce serait votre suggestion de « commencer à surveiller ». Cela devrait être en gras et en police de 30 points.

Une surveillance attentive au chevet des patients récemment placés sous NPPV compte exponentiellement plus que tout autre aspect de la thérapie.

La NPPV peut diminuer le travail respiratoire, améliorer l’oxygénation, améliorer la ventilation alvéolaire et contrer l’auto-PEEP. Tous ces éléments peuvent et doivent être surveillés au chevet du patient, car les pressions nécessaires pour atteindre ces objectifs diffèrent d’un patient à l’autre en fonction de la mécanique de son système respiratoire et de la gravité de sa maladie. Une surveillance étroite au chevet du patient est également essentielle pour déterminer si un patient échoue à un essai de VNPP et nécessite une ventilation mécanique invasive. Lorsque vous retournez dans la chambre, vous devez vous poser les questions suivantes : Le travail respiratoire de mon patient s’est-il amélioré ? Mon patient est-il toujours hypoxémique ? Son acidose respiratoire s’est-elle améliorée ? A-t-il des difficultés avec les sécrétions ? Comment est son état mental ? De nombreuses études montrent que le fait de retarder l’intubation, lorsqu’elle est finalement nécessaire, aggrave les résultats. Il est donc essentiel de reconnaître rapidement un patient défaillant et de prendre le contrôle de la situation. Je pense qu’il est souvent utile de fixer une limite de temps claire avec la VNPP, par exemple :  » Je vais essayer la VNPP chez ce patient souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë décompensée (ICAD). Si son travail respiratoire et son RR restent élevés dans 20 minutes, nous nous dirigerons vers une intubation. » En général, si vous placez un patient sous NPPV aux urgences, vous devez prévoir de revenir fréquemment à son chevet au cours des 45 minutes suivantes. Intégrez cela à votre pratique.

Quelques points sur la terminologie puisque cela prête à confusion :

• La pression positive des voies respiratoires (EPAP) sur la NPPV est la même que la pression positive endo-expiratoire (PEEP) lors de l’utilisation d’une ventilation mécanique invasive.
• Pression positive continue des voies respiratoires (CPAP) : un mode NPPV où la machine délivre un niveau continu de pression des voies respiratoires (ex, sur CPAP 5, la machine délivre en continu 5 cmH20 pendant l’inspiration et l’expiration). Les respirations dans ce mode sont toutes déclenchées par le patient (un patient apnéique restera apnéique sous CPAP) et ne sont pas prises en charge par une aide à la pression supplémentaire.
• Pression positive des voies aériennes (BPAP) : un mode NPPV dans lequel vous définissez une EPAP et une pression positive des voies aériennes inspiratoire (IPAP). Dans ce mode, les respirations sont déclenchées par le patient (un patient apnéique placé sous BPAP restera apnéique, à moins que votre machine ne dispose d’un débit de secours), ciblées sur la pression (la machine délivre l’IPAP définie à chaque respiration déclenchée par le patient) et cycliques en termes de débit (l’IPAP est délivrée jusqu’à ce que la machine détecte une diminution de % définie du débit inspiratoire du patient, auquel cas la pression retombe à l’EPAP et le patient expire passivement). Comme il s’agit d’un mode de pression, vous ne contrôlez pas directement le volume courant ; il est déterminé par l’effort du patient, la mécanique du système respiratoire et la différence entre l’IPAP et l’EPAP (également connue sous le nom de pression de pilotage ou de soutien de pression). Une pression d’entraînement plus élevée (une plus grande différence entre l’IPAP et l’EPAP) produira un plus grand volume courant.
• BiPAP et BIPAP : ce sont deux modes propriétaires de BPAP (le premier par Respironics et le second par Drager). C’est inutilement confus, je sais, mais sachez simplement que BiPAP et BIPAP sont des noms de marque, BPAP est le terme générique que vous devriez utiliser.
• Sur BPAP, la pression des voies aériennes effectue un cycle de l’EPAP réglée à l’IPAP réglée (par exemple, sur BPAP 15/5, la pression fera un cycle de 5 cmH20 à 15 cmH20 à chaque respiration). Lors d’une ventilation mécanique invasive en mode de contrôle de la pression, vous ne définissez pas une IPAP mais plutôt un niveau souhaité de soutien de la pression (PS). Il s’agit de la pression supérieure à la PEP. Ainsi, avec PS 15/5, la pression passera de 5 cmH20 à 20 cmH20 (15 cmH20 au-dessus de la PEP). En d’autres termes, la BPAP 15/5 générera les mêmes pressions que la PS 10/5.

Certaines suggestions de base sur les réglages :

• Les réglages de l’EPAP et de l’IPAP peuvent être ajustés par incréments de 2-3 q 5 minutes selon les besoins
• Titrer l’EPAP pour obtenir la saturation en O2 souhaitée (viser >88% chez les pts BPCO qui sont des reteneurs chroniques de CO2).
• Comme indiqué, le niveau de PS est défini comme IPAP-EPAP ; augmentation de l’IPAP-EPAP=augmentation du volume courant/augmentation de la ventilation.
• Commencez avec une IPAP 5 cmH2O au-dessus de l’EPAP (pour fournir 5 cmH2O de PS) ; augmentez l’IPAP-EPAP selon les besoins, titrée pour diminuer le RR, diminuer le travail respiratoire visible, et diminuer la PCO2 chez les pts hypercapniques
• N’oubliez pas que chaque fois que vous augmentez l’EPAP, vous devez augmenter l’IPAP d’une quantité similaire pour maintenir le même niveau de PS (ex, si oxygénation inadéquate : passer de 10/5 à 13/8 pour maintenir un PS de 5 cmH20).
• En général, l’EPAP ne doit pas dépasser 8-10 cmH2O et l’IPAP ne doit pas dépasser 20 cmH2O (ce niveau d’assistance doit vous faire fortement envisager l’intubation).
• Tarifer la FiO2 jusqu’à ≤60% tant qu’une saturation adéquate en O2 est maintenue.
• EPAP/PEEP : en plus de diminuer la précharge et de réduire le collapsus des voies aériennes en fin d’expiration comme vous le mentionnez, l’EPAP/PEEP s’oppose également aux effets de l’auto-PEEP (qui permet de diminuer le travail respiratoire dans les BPCO/asthme sévères) et diminue la postcharge ventriculaire gauche.

Pour être clair, le NPPV ne dispose pas d’une base de preuves solide dans toutes les formes d’œdème pulmonaire, seulement dans l’œdème pulmonaire hydrostatique/cardiogénique (ADHF). Dans l’ADHF, le NPPV (en particulier la partie EPAP) fonctionne comme un dispositif d’assistance du ventricule gauche en diminuant la précharge et la postcharge du ventricule gauche. Le fait de placer un patient atteint d’ADHF sous CPAP ou BPAP ne semble pas avoir beaucoup d’importance. Cette question a été étudiée dans le cadre d’un essai mené par le NEJM en 2008, qui n’a pas montré d’avantage clair entre la BPAP et la CPAP (bien que les deux soient meilleures que l’O2 standard). Il est important de se rappeler que l’utilisation du NPPV/EPAP peut entraîner une détérioration clinique chez les patients souffrant d’insuffisance ventriculaire droite. L’EPAP augmente la postcharge VR et diminue la précharge VR, de sorte qu’une surveillance étroite au chevet est essentielle si l’on utilise la NPPV chez les patients souffrant d’insuffisance VR.

Le SDRA est également un syndrome d’œdème pulmonaire (l’œdème dans le SDRA est causé par la perturbation de la barrière épithéliale/endothéliale alvéolaire) mais les preuves en faveur de la NPPV sont beaucoup plus faibles que dans l’ADHF. Sur la base de certains essais récents, beaucoup d’entre nous s’orientent vers la canule nasale à haut débit dans ce contexte plutôt que vers la NPPV (revue en détail ici).

Un petit point sémantique : Tout au long de votre revue, vous mentionnez la surveillance de la « conformité ». En général, la « compliance » dénote la volonté du patient de suivre les recommandations de traitement.  » Non-conformité  » tend à être un terme négatif ; un patient sait ce qu’il devrait faire mais choisit de faire autrement. Ce que vous évaluez lorsque vous utilisez le NPPV aux urgences n’est pas la « compliance » mais la « tolérance ». Dans 99 % des cas, les facteurs qui limitent l’utilisation du NPPV chez les patients souffrant d’une maladie aiguë aux urgences ne sont pas sous le contrôle du patient : la peur, l’anxiété, le délire, les vomissements, le sentiment d’être incapable de respirer ou d’avoir assez d’air, etc.

Parlez avec le RT et la direction de votre programme pour trouver un moment pour essayer le NPPV. Les cliniciens qui utilisent la NPPV doivent savoir ce que ressent une EPAP ou une pression de conduite élevée afin de mieux encadrer vos patients sur ce qu’ils vont ressentir au début de la thérapie.