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TRICARE PRIME

TRICARE Prime est un plan médical de type Health Maintenance Organization (HMO). Les HMO fournissent un accès garanti aux soins de santé en vous assignant à un établissement spécifique pour vos soins. Les HMO utilisent des gestionnaires de soins primaires pour gérer vos besoins en soins de santé et déterminer l’accès aux spécialistes.

En vous inscrivant à TRICARE Prime, vous acceptez de coordonner vos besoins en soins de santé par le biais d’un gestionnaire de soins primaires (PCM). Les personnes inscrites reçoivent des soins dans un centre de traitement militaire (MTF) ou dans un réseau de prestataires civils désigné par TRICARE Prime.

Si vous êtes en service actif, vous devez vous inscrire à TRICARE Prime. Tous les autres peuvent choisir de s’inscrire à TRICARE Prime ou à TRICARE Select.

TRICARE Prime offre moins de frais remboursables que TRICARE Select, mais moins de liberté de choix pour les fournisseurs.

Lorsque vous vous inscrivez à TRICARE Prime, vous devez vous attendre à ne pas conduire plus de 30 minutes à votre PCM pour les soins primaires et 60 minutes pour les soins spécialisés. Les retraités doivent signer une renonciation aux normes de temps de conduite lors de leur inscription s’ils veulent choisir un PCM militaire ou de réseau qui est en dehors de la norme de temps de conduite de 30 minutes ou un spécialiste en dehors de la norme de 60 minutes de conduite.

Si vous avez une autre assurance maladie en plus de TRICARE, comme Medicare ou une assurance maladie parrainée par l’employeur, TRICARE Prime n’est probablement pas un bon choix pour vous. Inscrivez-vous plutôt à Tricare Select.

Éligibilité à TRICARE Prime

• Membres du service actif et leurs familles,
• membres du service retraités et leurs familles (jusqu’à ce que vous deveniez admissible à TRICARE For Life),
• Membres de la garde/réserve et leurs familles activés au service actif pendant plus de 30 jours consécutifs,
• les membres de la Garde/Réserve non activés et leurs familles qui remplissent les conditions pour recevoir des soins dans le cadre du programme de gestion de l’assistance transitoire,
• les membres de la Garde/Réserve retraités à l’âge de 60 ans et leurs familles,
• les survivants,
• les récipiendaires de la Médaille d’honneur et leurs familles, et
• les anciens conjoints qualifiés.

Coûts de TRICARE Prime

Les coûts sont différents pour les membres du groupe A et du groupe B. Le groupe A est constitué des membres qui sont entrés en service avant 2018. Le groupe B sont les membres qui sont entrés dans le service en 2018 et après.

L’inscription Prime pour les membres du service actif et leurs familles n’a pas de frais d’inscription ou de co-payement.

Les retraités doivent s’inscrire pour utiliser TRICARE Prime et payer les frais d’inscription annuels et les co-paiements.

Les frais d’inscription annuels se trouvent ici pour chaque groupe / programme. Les frais annuels Prime sont ajustés chaque année en fonction du COLA de la rémunération des retraités.

En 2021, les visites ambulatoires nécessitent un copaiement de 21 $ pour les soins primaires et de 31 $ pour les soins spécialisés. Voici la liste complète des montants de co-paiement par service.

Le plafond catastrophique, qui est le coût annuel maximum de la poche, pour les familles en service actif est de 1 000 $. En 2021, pour les retraités et leurs familles, il est de 3 000 $ / 3 703 $ (groupe A / groupe B). Les coûts que vous engagez et qui contribuent au plafond catastrophique comprennent les frais d’inscription annuels, les franchises (le cas échéant), les copayages de la pharmacie et les autres copayages et participations aux coûts basés sur les frais autorisés par TRICARE.

Le plafond ne s’applique pas :

• aux services non couverts par TRICARE,
• à tout montant que les fournisseurs non participants facturent au-dessus du maximum autorisé par Tricare.
• les frais de point de service TRICARE Prime, ni
• les primes mensuelles pour TRICARE Reserve Select, Tricare Retired Reserve, ou Tricare Young Adult.

NOTE : L’option de point de service Prime. Si vous avez TRICARE Prime et que vous choisissez d’aller en dehors de votre PCM assigné, vous allez payer cher. C’est ce qu’on appelle l’option du point de service, et ce n’est pas une option efficace. Nous suggérons que si vous ne voulez pas suivre les règles de Prime en allant là où vous êtes assigné, vous êtes mieux servi en vous inscrivant à TRICARE Select.

Les coûts de l’option point de service TRICARE sont ici.

Positifs

• Pas de frais d’inscription pour le service actif et les familles.
• Accès garanti – un établissement médical vous est attribué.
• Soins de santé gérés.
• Assistance du gestionnaire de soins primaires.

Négatifs

• Requiert un copayement.
• Frais d’inscription annuels pour les retraités.
• Options limitées lors du choix du prestataire.
• Référencement obligatoire pour les soins spécialisés.
• Pas disponible partout.
• L’option point de service.

Enrôlement

TRICARE Prime nécessite une inscription dans le système d’enregistrement et d’éligibilité de la défense (DEERS) et une inscription annuelle récurrente pendant la saison ouverte en novembre et décembre. Si vous êtes inscrit à Prime au cours de l’année, aucune action d’inscription supplémentaire n’est nécessaire au cours des futures périodes d’Open Season, car il est supposé que vous continuerez automatiquement dans le plan Prime jusqu’à ce que vous choisissiez autrement.

Si vous voulez changer de plan TRICARE, Prime à Select ou vice versa, cela doit être fait au cours de la période d’Open Season, sauf si vous avez besoin d’une inscription à TRICARE en raison d’un « événement de vie admissible ». Il s’agit d’un décès, d’un mariage, d’un divorce, de la perte d’un autre plan de soins de santé, etc. Voir TRICARE pour la liste complète.

Vous pouvez choisir d’abandonner tous les plans TRICARE si vous préférez utiliser un autre plan de soins de santé. Nous vous suggérons de toujours vous inscrire à un plan TRICARE en tant que sauvegarde. TRICARE Select fonctionne comme une sauvegarde parce qu’il n’y a pas de coûts si vous n’utilisez pas Select à cause d’un autre plan.

S’inscrire à votre bureau de carte d’identité ou à l’hôpital de la base ou en ligne pendant la fenêtre Open Season.

Notifier DEERS, de tout changement dans les informations personnelles, y compris l’adresse, l’état civil et l’autre assurance maladie.

Maintenir une carte d’identification des services en uniforme à jour. Vous pouvez localiser l’établissement d’émission de carte d’identité le plus proche en consultant le DoD RAPIDS Site Locator en ligne.

Si vous avez des questions sur votre admissibilité ou votre couverture TRICARE, veuillez envoyer un courriel à [email protected] ou appeler le Member Service Center au (800) 234-6622 et demander à parler à un conseiller en prestations.

MEDIPLUS® TRICARE Supplement Insurance

Pour aider à réduire vos dépenses imprévues, le MOAA parraine les plans d’assurance complémentaire MEDIPLUS® TRICARE qui aident à couvrir les parts de coût non entièrement remboursées par TRICARE pour les visites de médecins couvertes, les séjours à l’hôpital, les chirurgies, les parts de coût des médicaments sur ordonnance et les frais excédentaires (jusqu’à 15 % au-dessus du montant autorisé par TRICARE), une fois que toutes les franchises TRICARE et MEDIPLUS applicables ont été payées.

MEDIPLUS vous couvre :

• Paiement de la participation aux coûts et des co-paiements
• Paiement des frais excédentaires (jusqu’à 15% au-dessus du montant autorisé par TRICARE)
• Tarifs de groupe abordables réservés aux membres
• Acceptation garantie pour les membres admissibles de MOAA et leurs familles – vous êtes couvert immédiatement pour toutes les nouvelles conditions de santé. Toutes les blessures ou maladies actuelles sont soumises à la limitation des conditions préexistantes et sont couvertes après six mois.

Pour plus d’informations sur les plans de supplément TRICARE du MOAA MEDIPLUS, appelez le 1-800-247-2192, envoyez un courriel à [email protected], ou visitez www.moaainsurance.com.

TRICARE Select

TRICARE Select (anciennement appelé TRICARE Standard) est un plan de santé d’organisation de fournisseur privilégié (PPO). Un PPO offre le plus grand choix de prestataires de soins de santé en échange de certains coûts supplémentaires. Contrairement à une organisation de maintien de la santé (HMO) comme TRICARE Prime, un PPO ne vous assigne pas à un établissement de soins de santé ou à des médecins spécifiques.

TRICARE Select vous permet d’aller chez n’importe quel médecin, hôpital ou clinique qui accepte l’assurance TRICARE Select. Il n’y a pas de gestionnaire de soins primaires ; vous êtes responsable de votre propre gestion des soins.

TRICARE couvre les services qui sont médicalement nécessaires – ce qui signifie appropriés, raisonnables et adéquats pour votre état et par le biais de procédures éprouvées et acceptées. En d’autres termes, les services considérés comme expérimentaux ou new age qui ne sont pas des pratiques communément acceptées ne sont pas couverts. Si vous avez des questions, consultez les services couverts par TRICARE.

Les références de spécialistes ne sont pas nécessaires tant que les services sont nécessaires et suivent des procédures médicales acceptées.

Il est à votre avantage d’utiliser les médecins du réseau TRICARE. Trouvez des médecins en ligne.

TRICARE Select Enrollment

TRICARE Select nécessite une inscription au Defense Enrollment Eligibility Reporting System (DEERS) et une inscription annuelle récurrente pendant la saison ouverte en novembre et décembre. Si vous êtes inscrit à Select au cours de l’année, aucune action d’inscription supplémentaire n’est nécessaire au cours des futures saisons ouvertes, car il est supposé que vous continuerez automatiquement dans le plan Select jusqu’à ce que vous choisissiez autrement.

Si vous voulez changer de plan TRICARE – Select à Prime ou vice versa – cela doit être fait pendant la période de saison ouverte, sauf si vous avez besoin d’une inscription TRICARE en raison d’un événement de vie admissible. Il s’agit notamment d’un décès, d’un mariage, d’un divorce, de la perte d’un autre plan de soins de santé, etc. Consultez la liste complète des événements de vie qualifiants.

Vous pouvez choisir d’abandonner tous les plans TRICARE si vous préférez utiliser un autre plan de soins de santé. Nous vous suggérons de toujours vous inscrire à un plan TRICARE en tant que sauvegarde. TRICARE Select fonctionne comme une sauvegarde parce qu’il n’y a pas de coûts si vous n’utilisez pas Select à cause d’un autre plan.

Bénéficiaires admissibles

Les personnes admissibles à la couverture TRICARE Select comprennent :

• les membres de la famille en service actif,
• les militaires retraités et leurs familles,
• les membres de la famille des membres activés de la Garde nationale/Réserve ordonnés au service actif pendant plus de 30 jours consécutifs,
• les membres non activés de la garde nationale/de la réserve et leurs familles qui remplissent les conditions requises pour bénéficier de soins dans le cadre du programme de gestion de l’assistance transitoire,
• les membres retraités de la garde nationale/de la réserve âgés de 60 ans et leurs familles,
• les survivants,
• les récipiendaires de la médaille d’honneur et leurs familles, et
• les anciens conjoints qualifiés (voir https://tricare.mil/Plans/Eligibility/FormerSpouses).

Coûts de TRICARE Select

FRAIS ANNUEL

Il n’y a pas de frais d’inscription associés à TRICARE Select en 2020. Cependant, il y a une franchise annuelle et des coûts de coassurance. Des frais d’inscription annuels commenceront en janvier 2021. Les frais seront de 150 $ pour les individus et de 300 $ pour les familles (Groupe A), et s’ajouteront aux franchises et aux coassurances. Les frais seront déduits de la paie des retraités par les organismes de paie (DFAS, USCG) sur une base mensuelle.

Frais basés sur le statut militaire et le groupe

Des frais distincts s’appliquent aux membres qui sont entrés en service militaire avant 2018 (frais du groupe A) et à ceux qui sont entrés en service militaire en 2018 ou après (frais du groupe B).

• Coûts du groupe A en service actif : La franchise annuelle pour les grades de service actif E-4 et inférieurs est de 50 $ par personne et de 100 $ par famille. La franchise annuelle pour les grades de service actif E-5 et plus est de 150 $ par personne et de 300 $ par famille. En savoir plus. En 2021, les membres de la famille en service actif paient une quote-part de 22 $ pour les visites de soins primaires dans le réseau et une quote-part de 34 $ pour les visites spécialisées. Une visite hors réseau est de 20 pour cent des frais admissibles de TRICARE. En savoir plus.
• Coûts du groupe A pour les retraités : Les franchises annuelles des retraités sont de 150 $ pour les individus et de 300 $ pour les familles. En savoir plus. En 2021, les retraités paient un copayement fixe de 30 $ pour les soins primaires dans le réseau et 46 $ pour les soins spécialisés dans le réseau. En dehors du réseau, vous payez 25 % des frais autorisés par TRICARE. Ces copaiements interviennent après que votre franchise ait été atteinte. En savoir plus.
• Coûts du groupe B pour le service actif : Visitez le site Web de TRICARE.
• Coûts du groupe B pour les retraités : Visitez le site web de TRICARE.

Comment fonctionnent les copaiements

Si un praticien accepte TRICARE, il accepte le montant du paiement TRICARE pour ses services. Les copaiements indiqués comme étant soit le montant fixe pour le réseau interne, soit le pourcentage pour le réseau externe, sont basés sur le montant approuvé par TRICARE, et non sur le montant de détail facturé par le prestataire de services. Par exemple (Retraité/Groupe A) : Un médecin facture 1 000 $ au prix de détail pour un service médical de soins primaires et facture TRICARE Select. TRICARE déclare payer 400 $ (illustration seulement) pour la procédure, et le médecin qui accepte les taux de paiement de TRICARE accepte les 400 $ pour le service. Votre copaiement correspond aux 30 $ de frais fixes. Si le médecin n’était pas du réseau mais vous acceptait quand même pour le traitement, votre copayement serait de 25 %, ce qui signifie que vous payez 100 $ de la facture et que TRICARE paie 300 $.

CAPATASTROPHIC

Le plafond catastrophique représente votre dépense annuelle maximale avant que TRICARE ne paie en totalité. Il comprend tous les frais remboursables couverts. Pour les familles en service actif, le plafond catastrophique est de 1 000 $/1 058 $ (groupe A/groupe B) par an. À partir de 2021, le plafond des dépenses catastrophiques pour les retraités passera à 3 500 $ et augmentera ensuite du montant annuel de l’indemnité de cherté de vie. Visitez le site Web de TRICARE pour connaître les prix des frais de copaiement des groupes A et B.

Positifs

• Le plus grand choix de fournisseurs dans la communauté
• Gérer vos propres soins de santé
• Contrôler vos coûts en fonction de l’utilisation

Négatifs

• Pas de médecin de soins primaires ; soins gérés
• Frais remboursables plus élevés
• Déductible/copaiements payés par le bénéficiaire
• Si le prestataire ne présente pas la demande de remboursement, le bénéficiaire doit présenter une demande de remboursement pour les paiements aux prestataires ; vous pourriez avoir à payer les coûts à l’avance jusqu’à ce qu’ils soient remboursés par une demande de remboursement

Clefs du maintien de l’admissibilité

Notifiez DEERS de tout changement de renseignements personnels, y compris l’adresse, l’état civil, une autre assurance maladie, etc. Vous pouvez les notifier en ligne.

Maintenir une carte d’identité des services en uniforme à jour. Vous pouvez localiser l’établissement de délivrance de la carte d’identité le plus proche grâce au DoD RAPIDS Site Locator.

Assurance complémentaire TRICARE MEDIPLUS®

Pour aider à réduire vos dépenses imprévues, le MOAA parraine les plans d’assurance complémentaire TRICARE MEDIPLUS® qui aident à couvrir les parts de coûts non entièrement remboursées par TRICARE pour les visites de médecins couvertes, les séjours à l’hôpital, les chirurgies, les parts de coûts des médicaments sur ordonnance et les frais excédentaires (jusqu’à 15 % au-dessus du montant autorisé par TRICARE), une fois que toutes les franchises TRICARE et MEDIPLUS applicables ont été respectées.

MEDIPLUS vous couvre :

• Paiement des participations aux coûts et des co-paiements
• Paiement des frais excédentaires (jusqu’à 15% au-dessus du montant autorisé par TRICARE)
• Tarifs de groupe abordables réservés aux membres
• Acceptation garantie pour les membres admissibles du MOAA et leurs familles – vous êtes couvert immédiatement pour toutes les nouvelles conditions de santé. Toutes les blessures ou maladies actuelles sont soumises à la limitation des conditions préexistantes et sont couvertes après six mois.

Pour plus d’informations sur les plans de supplément TRICARE MEDIPLUS du MOAA, appelez le 1-800-247-2192, envoyez un e-mail à [email protected], ou visitez www.moaainsurance.com.

TRICARE RESERVE SELECT ET RETIRED RESERVE

TRICARE Reserve Select et TRICARE Retired Reserve sont des plans de soins de santé à prime disponibles pour les membres éligibles de la Garde nationale et de la Réserve et leurs familles. Ils fonctionnent de manière similaire à TRICARE Select, qui fonctionne comme un plan de santé commercial de type PPO (preferred provider organization).

TRICARE Reserve Select (TRS)

Qui est éligible ?

Les membres de la réserve sélectionnée (et leurs familles) qui répondent aux qualifications suivantes :

• Non en service actif
• Non couverts par le programme de gestion de l’assistance transitoire
• Non éligibles ou inscrits au programme Federal Employees Health Benefits (FEHB)

En outre, les membres de la Individual Ready Reserve, y compris les unités de formation volontaire de la Navy Reserve, ne sont pas admissibles à l’achat de TRS.

Si vous perdez la couverture d’un autre plan de santé TRICARE et que vous êtes admissible au TRS, vous pouvez acheter le TRS sans interruption de la couverture. Soumettez votre formulaire de demande de TRS dûment rempli, accompagné du paiement de la prime, au plus tard 60 jours après la perte de la couverture TRICARE, le cachet de la poste faisant foi. La couverture TRS commence le jour suivant la perte de votre autre couverture TRICARE.

QUELS SONT LES COÛTS ?

• En 2021, la prime d’inscription au TRS sera de 47,20 $ (individuelle)/238,99 $ (familiale) par mois. Les franchises annuelles seront de 52$/105$ (individuel/famille) pour les E-4 et moins, et de 158$/317$ (individuel/famille) pour les E-5 et plus. Le plafond annuel pour les soins catastrophiques est de 1 058 $. Les copaiements pour les soins primaires/spécialisés seront de $15/$26 par visite. Visitez le site Web de TRICARE pour une tarification plus détaillée.

ENROLLAGE ET INFORMATIONS GÉNÉRALES

Visitez le site Web de TRS pour des détails complets.

TRICARE Retired Reserve (TRR)

TRR est un plan de santé complet, basé sur les primes, pour les membres entrant dans la zone grise et avant d’atteindre 60 ans. Il fonctionne de manière similaire à TRICARE Select en tant que PPO.

Qui est admissible à TRR ?

• Membres retraités de la composante de réserve qualifiés pour la retraite non régulière.
  • Moins de 60 ans.
  • Non admissibles ou inscrits au programme FEHB.
• Membres de la famille de membres de la réserve à la retraite qualifiés.
• Survivants de membres de la réserve à la retraite si :
  • le répondant était couvert par TRICARE Retired Reserve au moment du décès.
  • membres de la famille immédiate du parrain décédé (les conjoints ne peuvent pas s’être remariés).
  • La couverture TRR est en place avant que le parrain n’ait atteint 60 ans.
  • La couverture des survivants n’est pas affectée par l’éligibilité FEHB.

QUELS SONT LES COÛTS ?

• En 2021, la prime d’inscription au TRR sera de 484,83 $ (individu)/1 165,01 $ (famille) par mois, la franchise annuelle de 158 $/317 $ (individu/famille) et le plafond catastrophique annuel de 3 703 $. Les copaiements pour les soins primaires/spécialisés seront de 26 $/42 $ par visite. Visitez le site Web de TRICARE pour une tarification plus détaillée.

INFORMATIONS D’INSCRIPTION ET GÉNÉRALES

Visitez le site Web de TRR pour des détails complets.

MEDIPLUS® TRICARE Reserve Select et TRICARE Retired Reserve Supplement Insurance

Pour aider à réduire vos dépenses imprévues, le MOAA parraine le plan d’assurance complémentaire MEDIPLUS® TRICARE Reserve Select et le plan complémentaire MEDIPLUS TRICARE Retired Reserve. Combinés à votre couverture TRICARE Reserve Select ou TRICARE Retired Reserve, ces plans d’assurance complémentaire aident à couvrir les parts de coûts qui ne sont pas entièrement remboursées par TRICARE pour les visites de médecins couvertes, les séjours à l’hôpital, les opérations chirurgicales, les parts de coûts des médicaments sur ordonnance et les frais excédentaires (jusqu’à 15 % au-dessus du montant autorisé par TRICARE), une fois que toutes les franchises TRICARE et MEDIPLUS applicables ont été respectées.

MEDIPLUS vous couvre :

• Paiement de la participation aux coûts et des co-paiements
• Paiement des frais excédentaires (jusqu’à 15% au-dessus du montant autorisé par TRICARE)
• Tarifs de groupe abordables réservés aux membres
• Acceptation garantie pour les membres admissibles de MOAA et leurs familles – vous êtes couvert immédiatement pour toutes les nouvelles conditions de santé. Toutes les blessures ou maladies actuelles sont soumises à la limitation des conditions préexistantes et sont couvertes après six mois.