En janvier 2018, les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont mis en œuvre des changements importants à la famille de codes de chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus (FESS) et de dilatation des sinus par ballonnet (BSD), en révisant ces ensembles de codes pour regrouper les codes fréquemment déclarés dans chaque famille. Avec ces changements, la CMS a exigé quatre nouvelles combinaisons de codes, y compris le CPT 31298 Endoscopie nasale/sinusienne, chirurgicale, avec dilatation (par exemple, dilatation par ballonnet) ; ostia des sinus frontaux et sphénoïdes. Parmi les nouveaux codes, 31298 était le seul code groupé de la famille qui est effectué à l’aide de la BSD.
Dans le cadre du processus d’évaluation de la RUC, les sociétés de spécialité sont invitées à présenter les intrants de dépenses directes de la pratique (PE) généralement (c’est-à-dire les articles et les quantités utilisés plus de 50 % du temps) nécessaires pour effectuer un service ou une procédure. Les intrants des dépenses directes de la pratique sont répartis en trois catégories : le temps du personnel clinique (activités réalisées par un infirmier, une infirmière auxiliaire, etc.), les fournitures jetables et les équipements non jetables. La CMS et le comité de mise à jour des RVS de l’American Medical Association (AMA RUC) contrôlent ensuite toutes les fournitures « à coût élevé » incluses dans les codes, car nombre de ces services représentent une grande partie des dépenses globales de Medicare. Les codes BSD entrent dans cette catégorie en raison de l’inclusion de la fourniture à coût élevé SA106 kit, chirurgie des sinus, ballon (maxillaire, frontal ou sphénoïde). Cette fourniture est actuellement évaluée à 2474,99 $ par CMS.
L’AAO-HNS souhaite que nos membres comprennent pleinement la longue histoire entourant cette fourniture particulière. Lorsque les codes BSD ont été évalués pour la première fois en 2010, le RUC a recommandé, et l’Académie a soutenu, que CMS attribue un code HCPCS au kit de ballons afin de rembourser directement les fournisseurs pour le nombre de ballons utilisés par procédure. Cette recommandation a été faite sur la base du fait que les kits de ballons sont parfois utilisés pour accéder à plus d’un sinus à la fois pendant la chirurgie des sinus. Par le biais de la réglementation, la CMS a refusé d’accepter cette recommandation et a plutôt attribué un demi-kit de ballons aux codes BSD existants en partant du principe que si un ballon pouvait être utilisé deux fois sur deux sinus distincts, les prestataires ne devraient être remboursés que d’un demi-kit lors de l’accès à un sinus.
En revanche, lorsque le CPT 31298 a été élaboré en 2016, le sous-comité PE a déclaré ce qui suit lors de son examen du code :
Le sous-comité a également vérifié qu’un ballon complet est nécessaire pour le 31XX5 (maintenant 31298) parce que ce service comprend deux sinus. Le sous-comité a noté qu’un demi-cathéter pour chaque ballon est nécessaire pour le reste des services parce que plusieurs sinus, généralement deux, pourraient être dilatés par ballon en même temps. Le RUC recommande les entrées de frais de pratique directs telles que modifiées par le sous-comité des frais de pratique.
Comme indiqué ci-dessus, CMS a accepté cette recommandation dans le cadre du Medicare Physician Fee Schedule 2018. Cette mise à jour a eu pour conséquence que 31298 est le seul code de la famille BSD avec une unité complète de code de fourniture SA106 dans ses entrées directes d’EP, car c’est le seul code où l’on accède à deux sinus dans la même procédure, de manière unilatérale.
En conclusion, lorsque 31298 est effectué de manière bilatérale (c’est-à-dire en accédant à quatre sinus), il doit être déclaré en utilisant un modificateur -50. Dans les cas où seuls deux sinus sont accessibles (frontal et sphénoïde), le code ne doit être déclaré qu’une seule fois en raison du remboursement des frais de pratique qui est le double de celui des autres codes BSD. Cela résulte du fait que les autres descripteurs de code BSD décrivent l’accès à un seul sinus, alors que 31298 décrit l’accès à deux sinus.
Les membres qui ont des questions concernant la déclaration correcte de ces services sont encouragés à contacter l’équipe de défense des politiques de santé à l’adresse [email protected].
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